Русу Татьяна: О чрескожной вертебропластике для опухолей позвоночника

Просмотров: 1200

novamed

Врач-нейрохирург, доктор медицинских наук, высшей категории, Татьяна Русу, рассказывает о чрескожной вертебропластике для первичных и вторичных опухолей позвоночника.

Чрескожная вертебропластика используется для облегчения боли и предотвращения последующей компрессии тела позвонка у пациентов с компрессионным переломом на фоне остеопороза или первичных и метастатических опухолей.

Из всех опухолей позвоночника около 96% являются метастатическими, и только 1-4% являются первичными доброкачественными или злокачественными опухолями. Метастазы в позвоночнике можно лечить хирургическим или нехирургическим путем, в зависимости от общего состояния пациента и количества метастатических вспышек. Точных данных о частоте появления опухоли в области позвоночника пока нет, это связано с тем, что данная патология находится на границе нескольких специальностей: ортопедия, нейрохирургия и общая онкология, в результате чего статистические данные сложно выявить, но это возможно тогда когда есть национальные регистры.

Татьяна Русу, нейрохирург,
доктор медицинских наук,
врач высшей категории

Наиболее распространенные метастазы в позвоночнике растут из молочной железы, легких, предстательной железы, почек. После легких и печени костная система занимает третье место по метастазированию. Локализация метастаз: 60-80% на грудном уровне; 15-30% на уровне поясницы; <10% на уровне шейки матки; 30% случаев метастаз в позвоночнике – множественные.

Тип рака по частоте метастазирования позвоночника: молочная железа — 21%; легкие — 14%; простата — 8%; кишечник — 5%; почки — 5%; щитовидная железа — 3%. Достижения в области радиохимиотерапии, гормональной терапии, совершенствование хирургической техники приводят к увеличению выживаемости этих пациентов.

Из всех классификаций и подсчетов по опухолям позвоночника, самый подходящий прогноз для клинициста можно определить по баллам Токухаси, Томита, Бургера, WBB. Не существует единого мнения относительно установления наиболее благоприятных факторов прогнозирования заболевания для таких серьезных пациентов. Операция при метастазах позвоночника показана только в том случае, если улучшение качества жизни превышает риски хирургического вмешательства.

Вертебропластика — это метод малоинвазивной терапии, при котором пораженное тело позвонка укрепляется путем инъекции акрилового цемента. Хирургические возможности ограничены для пациентов с прогнозом менее 3 месяцев. Радиотерапия остается основным лечением пациентов с метастазированием в позвоночник, но облегчение боли часто наступает не сразу. Облегчение паллиативной боли осуществляется в форме приема опиоидов перорально, внутривенно и/или в постели, часто при нахождении в больнице.

Между применением радиотерапии или хирургическим вмешательством для пациентов с метастатическими опухолями позвоночника существует множество противоречий, первый метод обычно имеет гораздо более позднюю эффективность, что мы не можем допускать у этой категории пациентов. Многие авторы считают, что биопсия для диагностических целей, с учетом тактики радиохимиотерапии (согласно результатам гистологии, цитологии или иммуногистологии), может быть выполнена одновременно с вертебропластикой, со средней продолжительностью госпитализации в 2 дня.

Миниинвазивные процедуры предпочтительны для пациентов с онкологическими заболеваниями, которым может потребоваться радио- или химиотерапия, что во многом связано с тем, что пациентам после обширной операции требуется послеоперационный реабилитационный период около 3-4 недель. Вертебропластика в качестве первичного лечения выполняется с целью обезболивания, стабилизации позвоночника, с основным акцентом на качество жизни пациентов с ограниченной продолжительностью жизни.

Эта процедура приобрела популярность в качестве адъювантного лечения перед лучевой терапией в мультимодальном лечении метастаз в позвоночнике, предотвращая коллапс позвоночника и прогрессируя часто необратимые неврологические симптомы. Вертебропластика не должна откладываться перед началом систематического лечения. Облегчение боли наблюдается в 50-97% случаев у пациентов с вертебропластикой при метастазах в позвоночнике и у 90% при множественной миеломе.

Некоторые авторы показали, что у 70-90% пациентов отмечалось вторичное улучшение контроля над болью при вертебропластике, немедленное улучшение у 90% пациентов и длительный анальгетический эффект у 67%.

Вертебропластика применяется при метастазах в позвоночнике с анальгетическим благотворным эффектом до 90%, имеет приоритет немедленной стабилизации позвоночника и уменьшение внезапной боли с незначительным риском осложнений по сравнению с радиотерапией. Приоритет отдается декомпенсированным пациентам с множественными метастатическими очагами и гемодинамической нестабильностью.

Пациентам после вертебропластики не требуется реабилитация. Кроме того, ПММА не только действует как анальгетик, но и обладает противоопухолевым действием. ПММА введенный в тело позвонка со злокачественной опухолью может вызвать некроз опухоли благодаря цитотоксической активности, термическому эффекту и эффекту ишемии, так как пространство, занимаемое цементом, приводит к невозможности прогрессирования опухоли. Сосудистые структуры опухоли разрушаются под воздействием температуры, цитотоксичности и химических воздействий во время полимеризации ПММА, вследствие сдавливания после затвердевания ПММА происходит разрушение нервных волокон и закупорка сосудов.

Это приводит к ишемии и некрозу опухоли. Роль вертебропластики при метастазировании позвоночника продолжает увеличиваться. Исследования доказали, что вертебропастика является радикальным лечением гемангиом. Консервативное лечение (анальгетики, кортикостероиды, бисфосфонаты) является вариантом для стабильных переломов без симптомов компрессии, но решение о проведении вертебропластики должно быть принято, как можно скорее, чтобы избежать побочных эффектов.

Чрескожная вертебропластика для первичных и вторичных опухолей позвоночника: показания, процедура и методы минимизации осложнений.

Показания:

• Пациенты с сильной болью в позвоночнике, вторичной по отношению к перелому тела позвонка в остеопоротической кости, обездвиженных в постели более 4 дней; Метод показан в первые 2 месяца после перелома, до естественных процессов восстановления порозной кости, которые делают невозможным введение цемента.
• Пациенты, которые не отреагировали на консервативное лечение (физиотерапия, постельный режим и прием лекарств) в течение 2-8 недель.
• Прогрессирующие компрессионные переломы на одном или нескольких уровнях с повышенным кифозом.
• Пациенты с постоянной нестабильностью позвоночника, вторичной по отношению к перелому (болезнь Куммеля-Вернейля).
• Пациенты с переломами костей позвонков, вызванных прямой или метастатической инвазией опухоли.
• Остеолиз позвоночника при множественной миеломе.
• Агрессивные типы гемангиом позвоночника.

Идеальными кандидатами для вертебропластики являются пациенты с остеопорозными переломами с непроходящей болью при медикаментозном лечении в течение более 6 недель, пациенты с остеолитическими переломами с вовлечением тела позвонка на 50-60%, даже если они не являются болезненными, могут воспользоваться проведением профилактической вертебропластики для предотвращения коллапса и неврологического дефицита. При гемангиомах вертебропальстика является радикальным методом по сравнению с метастазами, при которых она является паллиативной. Определенных данных об эффективности с течением времени нет, как и корреляция между степенью уменьшения боли и объемом введенного цемента.

Процедура для вертебропластики:

Пациент готов к хирургической операции, посредством сбора стандартных лабораторных параклинических анализов (гемограмма, биохимический анализ с коагулограммой), ЭКГ, рентгенография легких, допплерография сердца по мере необходимости. Процедура выполняется в операционном зале в соответствии с правилами асептики или в ангиографической лаборатории со специализированным операционным столом, который позволяет вращать С-образную дужку для быстрого получения изображений в профиль и анфас.

Позиционирование больного производится в вентральном положении, после проводится тройная обработка с разграничением операционного поля. Процедуры выполняются под контролем рентгеноскопии или КТ, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки. После отметки уровня, прокол позвонка может быть одно- или двудольным. После маркировки и введения иглы в тело позвонка готовят цемент (ПММА — полиметилметакрилат).

Важно правильно выбрать консистенцию смеси, потому что, если она будет слишком жидкая, то будет существовать риск экстравазации венозных сплетений, а если она будет слишком вязкой, ее станет трудно вводить. Количество используемого цемента варьируется: если оно небольшое, то будет обладать обезболивающим эффектом, если же использовать большое количество, то оно будет обеспечивать не только обезболивающий эффект, но и жесткость тела позвонка.

В случае инъекции слишком большого количества цемента, твердость позвонков станет выше, чем у соседних позвонков, и будет действовать на них как «молоток», способствуя их фиксации, что нежелательно. Инъекция проводится под постоянным рентгеноскопическим контролем (профиль и анфас), чтобы оценить правильное заполнение очага поражения и обнаружить любую экстравертебральную экстравазацию, особенно на уровне задней стенки, по направлению к медуллярному каналу.

Процедура обычно хорошо переносится под местной анестезией, с инфильтрацией 1% лидокаина, но допускается при применении седации с помощью зонда с использованием комбинации фентанила и мидазолама, титруемой для каждого отдельного пациента. После завершения процедуры пациент остается в том же положении еще 15 минут, пока цемент полностью не затвердеет. В послеоперационном периоде можно вводить анальгетики, а через несколько часов пациент может быть мобилизован. Рекомендуемое амбулаторное лечение: анальгетики, детоксификаторы (антиоксиданты), бисфосфонаты.

Осложнения вертебропластики можно разделить на 3 группы:

1. Легкие осложнения: временное усиление боли после процедуры; проходящая артериальная гипотензия; утечка цемента в межпозвонковое пространство с клиническими последствиями или без них или в мягкие паравертебральные ткани; повышенный риск возникновения новых переломов.
2. Умеренные осложнения: инфекция, утечка цемента в эпидуральное пространство, фораминальное пространство, кровоизлияние редко встречается из-за миниинвазивного подхода, но есть случаи гематомы в эпидуральном пространстве или в области введения иглы при вертебропластике.
3. Тяжелые осложнения: экстравазация цемента в паравертебральных венах, что приводит к легочной эмболии, перфорации сердца, церебральной эмболии и даже смерти.

Методы минимизации осложнений:

  • выбор правильного транспедикулярного пути в поясничном отделе позвоночника и выбор костовертебрального соединения в грудном отделе позвоночника;
  • предотвращение кортикального вторжения, насколько это возможно;
  • оптимизация помутнения цемента в соответствии с рекомендациями производителя при пропорциях порошка полимера и жидкого полимера;
  • указание оптимальной вязкости цемента перед инъекцией. В случае утечки цемента желательно прекратить процедуру.

Вертебропластика является процедурой предпочтительной для пациентов с ограниченной продолжительностью жизни, с акцентом на качество жизни пациента и возможность предоставления мультимодального адъювантного лечения, подходящего для каждого отдельного случая.