Туляремия

Туляремия – острая инфекционная природно-очаговая болезнь, сопровождающаяся интоксикацией всего организма. В патологический процесс вовлекаются лимфатические узлы, кожные покровы, органы зрения, ротовая полость и даже лёгкие.

Впервые инфекция была обнаружена в 1910 году калифорнийским ученым
Д. Мак-Коем у сусликов. Её название происходит от озера Туляре, где она и была выявлена. Исследования, проводимые через несколько лет Э. Френсисом, доказали, что к данной инфекции восприимчив и человек, а возбудителем выступает бактерия франсиселла (Francisella tularensis).

Причины

Возбудители заболевания – грамотрицательные аэробные бактерии, не способные самостоятельно двигаться и находящиеся в своеобразной капсуле. Могут иметь различную форму, но чаще всего имеют контуры коккобацилл.
Возбудители бывают 3 подвидов:
• африканского;
• среднеазиатского;
• европейско-азиатского.
Европейско-азиатский подвид может иметь 3 биологические модификации:
• японский биовар;
• чувствительный к эритромицину;
• нечувствительный к эритромицину.

Каждый вид отличается биохимической активностью, составом высших жирных кислот, степенью опасности для человека, различной чувствительностью к препаратам и районированием.
Вне организма человека или животного возбудитель туляремии может сохраняться довольно долго:
• около месяца – в воде при температуре 4°С;
• до полугода – на соломе, зерне при температуре, ниже 0°С;
• в трупах животных, причиной падения которых стала инфекция – до 30 дней.
Бактерии погибают при высокой температуре и не выдерживают дезинфекции раствором фенола, сулемы, формалина и этиловым спиртом.
Трупы зараженных животных необходимо 24 часа выдержать в дезинфицирующем растворе, после чего предать автоклавированию и сжечь.

Эпидемиология

Переносчики туляремии – мелкие грызуны, зайцы, волки, птицы и т.д. Ученым удалось обнаружить бактерии у 82 видов диких животных, а также у домашних – овец, собак, большого рогатого скота. Наиболее распространена инфекция среди грызунов: крыс, полевых мышей, ондатр и т.п. Инфицированный человек не опасен для окружающих его людей.

Способ передачи инфекции – в большинстве случаев трансмиссивный, переносчиками являются иксодовые клещи и насекомые, питающиеся кровью людей и животных. Человек инфицируется во время прямого контакта с больными животными, а также через зараженную грызунами воду и продукты питания. Иногда человек может инфицироваться респираторным путем (при вдыхании пыли, насыщенной бактериями), естественная восприимчивость к заболеванию составляет около 100%.

Туляремия – природно-очаговая инфекция, встречается чаще всего в широтах умеренного пояса Северного полушария. Она широко распространена в природе, в процесс вовлечены различные теплокровные животные, вода, растения и продукты питания.
Специалисты в зависимости от ландшафтной локализации выделяют следующие типы очагов возбудителя:
• лесной;
• степной;
• луговой;
• болотный и т.д.
Каждый тип очага имеет своих животных и членистоногих, которые принимают участие в передаче инфекции. Среди людей чаще всего заболевают взрослые, причем представители мужского пола болеют в несколько раз чаще женщин. Это связано с их профессиональной принадлежностью: рыбаки, скотоводы, охотники контактируют с больными животными и в результате заражаются сами.

Болезнь считается сельской, но в последнее время все чаще стала проявляться и среди горожан. Случаи заболевания диагностируются на протяжении всех 12 месяцев года, но основная их часть выпадает на летне-осенний период. Трансмиссивные вспышки заболеваемости выпадают на летние месяцы и затихают под осень. Они связаны со сбором урожая (сенокосом, сбором зерновых, когда очень сухо и поднимается пыль от убранной соломы).

Промышленные вспышки связаны с отловом ондатр и возникают весной или в летний период. Инфицирование происходит во время разделки животных, бактерии внедряются в организм человека через поврежденную кожу, происходит воспаление лимфатических узлов.

Водные вспышки инфекции случаются от попадания бактерий в реки и озера. Разносят бактерии водяные крысы и полевки, живущие возле берега. Во время сельскохозяйственных работ используется вода из случайных водоемов, которые выступают длительными резервуарами инфекции.
Сельскохозяйственные вспышки случаются при вдыхании зараженной пыли при уборке соломы, просушивании зерна и т.п. Бытовые заражения возможны при подметании пола, ухода за домашними животными, употребления в пищу инфицированных грызунами продуктов или воды.

Патогенез

Инфекция попадает в организм человека различными путями:
• через кожные покровы, даже если не нарушена их целостность;
• через слизистые оболочки органов зрения;
• через органы дыхания;
• через желудочно-кишечный тракт.

В месте внедрения инфекции нередко появляется язвочка, пятно или другое образование. Бактерии проникают в лимфатическую систему, регионарные лимфоузлы воспаляются, формируется так называемый первичный бубон, от чего и происходит название болезни — «бубонная туляремия».
Во время гибели бактерий высвобождается эндотоксин, усиливающий местное воспаление, а при поступлении в кровяное русло он вызывает интоксикацию. Развиваются генерализованные формы заражения, проявляющиеся лимфаденитами, поражением органов и даже целых систем, в первую очередь – лёгких, селезёнки и печени.

В лимфоузлах и инфицированных органах возникают специфические гранулёмы, формированию которых способствует незавершённый фагоцитоз, обусловленный свойствами бактерий препятствовать киллингу внутри клеток. Гранулёмы в лимфоузлах становятся причиной их загноения и самостоятельного вскрытия, после чего рана долго и болезненно заживает. В некоторых случаях некротизированные участки в лимфоузлах зарастают соединительной тканью, гнойных процессов в этом случае не наблюдается, уплотнения рассасываются или склерозируются.

Признаки туляремии

Инкубационный период может длиться от одного дня до месяца, чаще
всего около недели.
Туляремия – симптомы:
• высокая температура (до 40 °С);
• озноб;
• головные боли;
• миалгии;
• общая слабость;
• анорексия.
Лихорадка бывает 3 видов:
• ремитирующей;
• не проходящей;
• приступообразной.

Длительность озноба у всех больных разная – от 7 дней до 3 месяцев. У инфицированного отмечается гиперемия лица, его пастозность. Краснеют также слизистые ротовой полости и носоглотки, склеры и конъюнктивы. В месте проникновения появляется образование в виде папулы, пятна или везикулы. Пульс становится реже, наблюдается брадикардия, артериальное давление ниже нормы. После внедрения инфекции в организм развивается лимфаденит (бубон) расположенных в непосредственной близости лимфатических узлов. Возможно формирование вторичного лимфаденита, лимфоузлы увеличиваются до размеров ореха или даже небольшого куриного яйца. Болевые ощущения понемногу уходят, лимфоузлы уменьшаются в размерах, нагнаиваются, из них самопроизвольно выделяется сливкообразный гной. В некоторых случаях некротические ткани замещаются соединительными, и бубоны склерозируются.

Туляремия: формы заболевания

В зависимости от длительности болезненного процесса специалисты выделяют острую, затяжную и рецидивирующую формы. В зависимости от тяжести – лёгкую, среднюю и тяжёлую. Инфекционисты в соответствии с клинической картиной выделяют 6 форм заболевания:

1. Язвенно-бубонная форма – чаще всего диагностируется при трансмиссивном заражении: на месте попадания бактерий в организм человека сначала появляется пятно, которое сменяется папулой, везикулой, а со временем небольшой поверхностной язвочкой с немного приподнятыми контурами. Одновременно поражаются регионарные лимфатические узлы. Язва заживает долго, плохо рубцуется.

2. Глазо-бубонная форма – развивается в том случае, если инфекция внедряется через конъюнктиву. У больного развивается конъюнктивит, возникают различные образования, из которых выделяется желтый гной. Роговица в большинстве случаев не поражается, веки отекают, развивается регионарный лимфаденит. Протекает заболевание тяжело и долго.

3. Ангиозно-бубонная форма – развивается в том случае, если бактерии попали в организм с водой или пищей. У человека болит горло, ему трудно дышать и глотать. Миндалины увеличиваются в размерах, краснеют и отекают. На их поверхности появляется сероватый налет, который очень трудно снять. Небные дуги и язычок отекают, миндалины со временем разрушаются, на них появляются глубокие, плохо заживающие язвы. Воспаляются регионарные лимфоузлы (шейные, подчелюстные, околоушные).

4. Абдоминальная форма – патологический процесс развивается как следствие поражения мезентеральных лимфоузлов и проявляется интенсивными болями в животе. Больного тошнит, у него отсутствует аппетит. Пальпационно отмечается болезненность пупка, возможно признаки раздражения брюшины. Брыжеечные лимфатические узлы пальпировать непросто, их отек устанавливают с помощью ультразвукового исследования.

5. Лёгочная форма может проявляться бронхотическим или пневматическим болезненным состоянием. Бронхотический вариант инфицирования развивается при поражении бронхиальных лимфоузлов, больной кашляет, ощущает боль в груди, в лёгких слышны сухие хрипы. Этот процесс протекает относительно легко, полное выздоровление наступает через 1,5 недели.
Пневматический процесс начинается остро, протекает вяло и длительно, высокая лихорадка изнуряет организм больного, развивается очаговая пневмония. Заболевание протекает тяжело, чревато осложнениями (абсцессами, плевритами, гангренами легких).

6. Генерализованная форма по своему течению напоминает тиф, паратифозные инфекции или сложный сепсис. Больного мучает лихорадка, головные боли, общая слабость, боли в мышцах. Иногда человек бредит, у него появляются галлюцинации. Сердечные удары глухие, артериальное давление снижено, иногда развивается гепатолиенальный синдром. С развитием болезни появляются различные экзантемы, расположенные симметрично на предплечьях, кистях рук, нижних конечностях, на шее и лице. Развиваются осложнения в виде вторичных бубонов, метастатической специфической пневмонии, инфекционно-токсического шока, менингита, менингоэнцефалита, миокардита и т.д.

Диагностика

Заболевание необходимо дифференцировать от лимфаденитов других этиологий (туберкулёзного, коккового), злокачественных заболеваний лимфатических узлов, инфекционного мононуклеоза и орнитоза. Чума или туляремия – тоже нужно дифференцировать, так как признаки болезни идентичны.

О туляремии свидетельствует угасание болевых ощущений при увеличении лимфоузла, нагноение бубона и его самопроизвольное вскрытие. Необходимо обратить внимание на сливкообразный гной, высокую температуру, появление различной сыпи в месте внедрения возбудителя. Проводится лабораторная диагностика, широко применяются серологические методы исследования.

Бактериологическая диагностика в большинстве случаев не позволяет выявить возбудителя в крови, это можно сделать только в первые 7 дней инфицирования, она проводится в специальных лабораториях на подопытных белых мышах и требует немалых средств. Молекулярно-генетическая диагностика: ПРЦ дает результат исключительно на начальной стадии заболевания.

Лечение

Лечение состоит в сочетании Стрептомицина и Гентамицина. В некоторых случаях используют Доксициклин, Канамицин и Сизомицин. Лечение длительное, оно продолжается до 7 дней, когда температура тела приходит в норму.

Для лечения также используют Цефалоспорины 3-го поколения: Рифампицин и Левомицетин. Проводится дезинтоксикационное лечение, назначаются антигистаминные и противовоспалительные средства, витаминная терапия, сердечные и сосудистые препараты. Бубонные язвы лечат местно мазями, компрессами, используют лучевую терапию. При нагноении лимфоузла его вскрывают хирургическим методом и дренируют.

Профилактика туляремии

Специалисты ведут постоянный контроль в очагах распространения болезни. Туляремия: прививка показана тем, кто находится в группе риска. Она обеспечивает стойкий иммунитет к заболеванию на протяжении 5 лет.

Переносчиков инфекции – грызунов и инфицированных домашних животных – уничтожают в соответствии со всеми правилами. Проводятся дератизационные и дезинсекционные мероприятия. Очаги туляремии тщательно исследуются с целью выявления источника заражения. В жилище больного проводят дезинфекцию его вещей.