Epidemia de rujeolă: De ce boala a ieșit în afara controlului?

Vizualizari: 1177

Эпидемия кори в Молдове

Rujeola era cunoscută de către medici cu 2 milenii în urmă. Până în secolul al XVI-lea această boală era confundată cu altele, care, la fel, provoacă erupții cutanate.

Era denumită diferit: în secolul al XII-lea i se zicea ”morbilli”, ceea ce înseamnă „o pată mică”, puțin mai târziu au numit-o ciuma copiilor, deoarece boala nu- i cruțat pe cei mici. În diferite perioade ale istoriei omenirii ea a curmat mii de vieți omenești. Acum e considerată infecție controlată.

De ce boala e în afara controlului?

Despre aceasta discutăm cu medicul-habilitat în științel medicale, profesorul universitar, cercetătorul principal al Agenției Naționale de Sănătate Publică, Victoria Bukova.

Виктория Букова
Victoria Bucov
medic-habilitat în științel medicale,
profesor universitar

O perioadă lungă în Moldova nu s-au înregistrat cazuri de rujeolă în masă. Ultimul focar datează din anii 2001-2002. Cum se lupta împotriva rujeolei acum 15-17 ani?

– Da, într-adevăr, ultima epidemie de proporție de rujeolă a fost în 2002 (5386 de cazuri) și a fost posibilă lichidarea ei prin vaccinarea în masă. Schema națională de imunizare în acei ani prevedea o singură vaccinare la vârsta de un an, ceea ce nu era suficient pentru a forma o protecție de durată peste ani.

De aceea ea a fost revăzută și în prezent include trei doze de vaccin – la 1 an, 6-7 ani și 14-15 ani, ce cu siguranță a influențat incidența rujeolei în țară în perioada din aa.2007 – 2017, când au fost înregistrate doar 50 de cazuri de infecție, majoritatea lor fiind importate din străinătate. Iar în perioada aa.2008-2011 și 2015-2017 nu s-au înregistrat cazuri de rujeolă și țara noastră a primit un certificat OMS, care ilustrează eliminarea rujeolei, adică absența transmisiei secundare a rujeolei timp de 12 luni, chiar și în cazurile de infecție importate.

Supravegherea rujeola și altor infecții, contra căror se produce vaccinarea, este un proces complex, de multe nivele, ale cărui componente sunt:

a) crearea unui strat intermediar imunitar ridicat, utilizând vaccinuri eficiente și sigure;
b) identificarea și izolarea surselor potențiale de infecție.

În acest sens, una dintre sarcinile principale ale Programului național de imunizare este de a acoperi cel puțin 95% dintre copii cu o doză de vaccin. În plus, toate cazurile de boală cu febră și erupție cutanată ca suspecte de rujeolă, să fie supuse unui examen de laborator.

Trebuie de subliniat, că supravegherea se face în concordanță cu obiectivele strategice ale OMS, deoarece infecțiile nu cunosc hotare și numai eforturile combinate ale multor țări pot rezolva sarcina strategică a problemei globale – eliminarea rujeolei. Dar, potrivit datelor OMS, în perioada de pre-vaccinare anual135 -140 de milioane de oameni din lume au avut rujeolă și au murit 5 – 7 milioane de copii! Dar și astăzi, din cauza vaccinării insuficiente, în special în țările în curs de dezvoltare, rujeola rămâne una dintre cauzele majore de deces în rândul copiilor de vârstă mică.

Chiar și la un grad ridicat de vaccinare, există riscul de a „importa” această boală. E situația din acest an. Primele cazuri de boală au fost raportate la începutul anului, iar până la sfârșitul lunii septembrie au fost deja stabilite aproximativ 300 de cazuri. Desigur, acestea nu sunt mii, cum s-au înregistrat în România și Ucraina, totuși medicii moldoveni au început să sune alarma. Când au realizat experții că situația devine critică?

– Pot fi evidențiate câteva perioade: în ianuarie-februarie au fost înregistrate 2 cazuri de rujeolă importate în două raioane, în perioada mai-iunie – 35 de cazuri în rândul grupurilor migratoare de persoane nevaccinate. Și în august-septembrie – 245 de cazuri de rujeolă. Vigilența sporită împotriva infecțiilor de rujeolă e prezentă permanent din cauza epidemiilor din țările vecine.

Dar când a fost identificată fata de 13 ani din raionul Ceadîr-Lunga (care vizita-se Ucraina și care nu avea vaccin împotriva rujeolei) cu simptome evidente ale bolii și care în timp a contactat alți copii nevaccinați într-o tabără religioasă, organizată în satul Morenii Noi din raionul Ungheni, chiar din start, adică de la sfârșitul lunii iulie, era clar ce ne așteaptă.

DACĂ TOȚI ACEȘTI COPII Ar FI FOST VACCINAȚI, NU S-AR FI PRoDUS ACEST FOCAR DE RUGEOLĂ, CARE S-A RĂSPÂNDIT ÎN 10 RAIOANE ALE ȚĂRII!

Tabăra menționată a fost organizată fără o supraveghere medicală serioasă. Dar, chiar dacă acest control ar fi existat, ar fi fost posibil la o examinarea inițială detectarea rujeolei la un copil, care a devenit sursa bolii? Care sunt primele simptome?

– În primul rând, a fost încălcată cerința legislației privind admiterea în grupuri numai a copiilor vaccinați (Legea nr. 10, paragraful 58). Fata avea primele semne ale bolii, inclusiv febră. Ea nu putea fi admisă în colectiv. Alarma a fost dată doar când a apărut o erupție pe față. Acesta este simptomul de bază a acestei boli pe care ar trebui să le cunoască toată lumea, în special, părinții și educatorii, profesorii.

Rujeola e o infecție virală extrem de contagioasă, adică prin contactul cu bolnavul toate persoanele, care nu au imunitate, se îmbolnăvesc. Virusul se răspândește prin tuse și strănut, contact apropiat personal sau contact direct cu secrețiile infectate nazofaringiene ale pacientului. Sursa infecției este doar persoana bolnavă. Este contagioasă, începând cu a 7-a zi după infecție și până la a 5-a zi de la debutul erupției cutanate.

Primele semne de rujeolă sunt febra, nasul înfundat, tusea, înroșirea și lăcrămarea ochilor, precum și pete mici albe pe suprafața interioară a obrajilor. După câteva zile, de obicei în ziua a 4-5, apare o erupție cutanată – mai întâi pe față și pe gât, apoi se răspândește peste tot corpul și extremități. Erupția cutanată e mășcată, e proeminentă deasupra pielii, e pigmentată, care trece în curând.

Un tratament specific pentru rujeola nu există, în principiu este simptomatic – se elimină anumite manifestări ale bolii. După ce suferă de boală se creează o imunitate durabilă pentru toată viață. Cazurile repetate sunt extrem de rare – mai puțin de 1%.

Prin ce rujeola e periculoasa?

– Prin complicațiile sale. Virusul dat slăbește în mod semnificativ protecția organismului și nu mai poate rezista pe deplin penetrării agenților patogeni în organism, de exemplu, a stafilococilor, streptococilor, pneumococilor etc. Pentru a ilustra riscul pe care-l provoacă virusul sănătății, vom studia complicațiile pe care le provoacă.

Conform statisticilor, acestea sunt înregistrate la fiecare a patra persoană bolnavă. Mortalitatea în rujeolă este asociată cu complicații bronhopulmonare și encefalită.
Otita medie se dezvoltă în 5-10% din cazuri. Complicațiile asociate cu afectarea organelor respiratorii sunt cele mai frecvent observate la pacienții cu vârste mai mici de 5 ani și peste 20 de ani. Se dezvoltă bronhopneumonia, laringotrotraheobronșita.

RUJEOLA CREEAZĂ CONDIȚII PENTRU DECLANȘAREA MULTOR BOLI GRELE, FRECVENT CONDUCE LA INVALIDITATE ȘI CHIAR LA REZULTATE LETALE.

Din partea sistemului nervos central – encefalita se dezvoltă la 1 din 1000 de persoane cu bolnave. În 60% din cazurile de encefalită, are loc recuperarea. În 25% din cazurile se păstrează deficiență neurală, 15% dintre cazuri se termină cu moartea. Encefalomielita diseminată acută e însoțită de simptome precum febră, cefalee, mușchii gâtului rigizi, convulsii, confuzie, somnolență, comă, urinare și defecare involuntară, dureri de spate. Mortalitatea în aceste cazuri variază de la 10-20%.

Apare cheratita, ceea ce duce la orbire, ulcerația corneană. Organele tractului gastrointestinal pot face gingivostomatită, diaree, gastroenterită, hepatită, limfadenită mezenterică și apendicită. Sistemul cardiovascular reacționează prin pericardită, miocardită.

Ce grupă de vârstă e mai predispusă la această boală?

– Sensibilitatea față de rujeolă este foarte ridicată. Se exprimă printr-un indice de sensibilitate de 0,96. De rujeolă poate boli oricine la orice vârstă dacă nu are o protecție specifică împotriva acestei infecții, adică imunitate. Anterior, înainte de vaccinare, rujeola, ca și rubeola, tusa convulsivă, parotida și alte maladii, erau considerate infecții ale bolilor de copii. Dar nu pentru că adulții nu se pot îmbolnăvi, ci pentru că majoritatea absolută a fost bolnavă în copilărie și a dobândit imunitate pe toată durata vieții.

Istoria cunoaște fapte, când o persoană infectată nimerea într-o comunitate izolată, de exemplu, pe insule îndepărtate, unde timp de multe decenii nu a existat rujeolă. Se declanșa o epidemie, în care suferea atât un copil de un an, cât și un bărbat de 90 de ani. Rujeola e foarte periculoasă pentru copiii sub cinci ani și persoanele peste 20 de ani.

Raionul Ceadîr-Lunga a devenit lider în numărul cazurilor de rujeolă. Copiii din această zonă se aflau și în tabăra neautorizată menționată. Dar, probabil, nu e vorba doar de asta. Putem presupune că există un nivel scăzut de vaccinare în acest raion?

– În acest caz, au coincis doi factori – prezența unei surse de infecție și prezența unui grup nevaccinat de copii, majoritatea din Ceadîr-Lunga. Și-a avut rolul și factorul de șansă. Faptul este că durata schimbului în tabere durează o săptămână, iar în acest moment existau 75 de persoane. În această vară, aproximativ 800 de persoane au vizitat tabăra. Dacă sursa de infecție ar fi apărut într-un alt schimb, distribuția teritorială a cazurilor de rujeolă ar fi putut fi diferită. Apropo, fiecare caz de rujeolă cu dezvoltare obișnuită costă statul 3.000 de lei, iar în cazul complicațiilor și invalidității, această sumă crește în mod prohibitiv.

VACCINUL ESTE FURNIZAT DE CĂTRE STAT PE GRATIS. TRATAMENTUL UNUI CAZ E DE MII DE LEI ÎN DEPENDENȚĂ DE GRAVITATEA BOLII.

Schema națională de imunizare prevede trei doze de vaccin împotriva rujeolei. După cum ați spus, vaccinarea se face la vârsta de 12 luni, 6-7 ani și 14-15 ani. De ce este stabilit un astfel de program și în ce măsură este respectat? De regulă, atunci când copiii sunt mici, părinții sunt încă îngrijorați, iar atunci când copiii sunt în adolescență, se pare, că vaccinările nu mai sunt necesare.

– Există mai multe principii, care stau la baza elaborării unui program de vaccinare, principalele fiind următoarele. Protejarea unui copil până la vârsta în care riscul bolii e cel mai mare, când administrarea vaccinului este cel mai sigur mijloc și atunci când sistemul imunitar este capabil să răspundă în mod eficient la vaccinul administrat prin producerea completă de anticorpi. În plus, e bineînțeles luată în considerare semnificația epidemiologică a bolii infecțioase și gradul de dezvoltare a serviciului de imunizare.

În primul an de viață, copilul are așa-numiții anticorpi pasivi, obținuți de la mamă, care-l protejează, de rujeolă. La finele primului an de viață numărul lor este redus la zero. Copilul trebuie vaccinat. Două revaccinări se efectuează când copilul intră într-un nou colectiv, adică în noile condiții epidemiologice, care prevede contacte noi și necesită consolidarea imunității.

Printre bolnavi sunt și adulți. Cum se comportă rujeola in vârsta matură sau inaintată? Până la ce vârstă poate fi efectuată vaccinarea contra rujeolei?

— După cum am menționat deja, boala dată la adulți e mai severă decât la copii. Teoretic, nu există limite de vârstă pentru imunizare, dar există considerații de oportunitate epidemiologică și de realitate. În Moldova vaccinările de masă și apoi de rutină au început în anul 1964 și la prima etapă erau vaccinați copiii sub 12 ani. Astfel, în anul 2018 în țara noastră existau aproximativ 70 de grupe de vârstă vaccinate împotriva rujeolei, iar persoanele în etate au trăit într-o perioadă de circulație intensă a virusului dat și au obținut imunitate naturală.

Există o alternativă la vaccinarea pentru prevenirea rujeolei? Poate fi și o altă modalitate de protecție împotriva acestei boli?

– Voi răspunde pe scurt – nu, nu există. Boala poate fi învinsă e numai prin imunizare!

Gripa și alte boli au o mulțime de tulpini. Putem spune că virusul rujeolei este, de asemenea, mutant și trebuie periodic actualizat vaccinul?

– Fenomenul dat nu s-a atestat, dar există variante genetice, care circulă în diferite zone. Interesant este faptul, că aceleași genotipuri ale virusului pot apărea în țări situate destul de departe una de cealaltă. Dar eficacitatea vaccinării nu afectează diferența de genotipuri. Este posibil ca virusul să se adapteze existenței în grupurile imunitare sau va fi transferat altor populații.

În Moldova sunt suficienți vaccini împotriva rujeolei pentru vaccinarea tuturor copiilor? Cum se face achiziția și livrarea vaccinului?

– Vaccinurile intră în țară fără probleme, în plus, există o rezervă minimă pentru situații de urgență. În prezent există cantitatea necesară de vaccinuri. Vreau să subliniez faptul, că pentru vaccinare se utilizează numai vaccinuri provenite de la producătorii OMS prealabili, înregistrați în țara noastră după o inspecție amănunțită a tuturor documentelor și eșantioanelor. În fiecare an, pe baza datelor privind înregistrarea populației, se stabilește numărul persoanelor vaccinate, în conformitate cu programul de vaccinare pentru anul viitor, pentru a calcula nevoia de vaccinuri.

ÎN MOLDOVA SUNT UTILIZAȚI NUMAI VACCINURI DE LA PRODUCĂTORII CALIFICAȚI ȘI DEJA CONTROLAȚI.

Vaccinurile sunt achiziționate numai prin achiziții internaționale prin UNICEF – un alt organism de control. Vaccinurile, tehnologia de producție a lor, cerințele pentru calitatea lor sunt aceleași pentru toți producătorii, indiferent de geografie.

În Moldova, în cadrul unui sistem european unic, se înregistrează toate manifestările post-vaccinare. Nu s-au identificat complicații grave sau moderate după vaccinare. În țara e asigurată depozitarea și transportarea vaccinurilor; preparatele sunt injectate numai cu ajutorul seringilor de auto-blocare de unică folosință. Adică, se poate spune cu toată responsabilitatea, că în țara noastră a fost creat și funcționează un serviciu de imunizare, care să respecte cele mai înalte standarde internaționale.

Putem avea încredere în clinicile private, care oferă acest vaccin?

– Clinicile private, care efectuează imunizarea, trebuie să fie certificate de către autoritățile naționale competente. Cerințele privind vaccinurile sunt aceleași ca cele utilizate în instituțiile de stat. Există o singură diferență – pentru imunizare trebuie plătiți mulți bani.

La nivel guvernamental, se discută problema, dacă copiii nevaccinați trebuie să fie admiși în instituțiile preșcolare și școlare în perioada de declanșare a bolii. Pe de o parte, aceasta este o protecție împotriva răspândirii bolii, pe de altă parte, o încălcare a drepturilor copilului. Care este părerea Dvs.?

– Această problemă e obiect constant de discuție, inclusiv la nivel guvernamental. La nivel global, dreptul copilului la viață și la sănătate e considerat cea mai mare prioritate față de alte drepturi. Legislația țării prevede admiterea în grupurile de copii numai a copiilor vaccinați, dacă nu există contraindicații medicale motivate. Este timpul să realizăm riscurile, să înțelegem că avem nu numai drepturi, ci și responsabilități față de societate.

Se întâmplă ca părinții religioși sau cu alte viziuni să nu-și vaccineze copiii. Cu toate acestea, în cazul, în care decid să se mute în altă țară pentru reședința permanentă, trebuie să depună un document medical, care să reflecte toate vaccinările. Ei vin la medicul de familie și solicită copiilor să li se administreze toate vaccinările timp de aproape 2-3 săptămâni. Bineînțeles, nimeni nu va face acest lucru – fiecare vaccin are perioada sa. Dar afectează altceva: acești cetățeni ignoră legislația propriului stat și o respectă fără îndoială pe a altor state.

După ce problema răspândirii rujeolei a devenit mai mult decât relevantă, școlile au început să solicite un certificat, care să ateste că copilul a fost vaccinat. Unii medici au început să emită documente „false”. Cum să prevenim astfel de cazuri în situații în care există un deficit catastrofal de medici în instituțiile medicale de stat?

– Ține de onoarea și conștiința medicului de a urma jurământul lui Hipocratist. Cred, comentariile sunt inutile. Dar aceasta este, de asemenea, vina părintilor – e de 95,5%. Trebuie spus, că pentru astfel de cazuri există un test excelent – hârtia de turnesol, chiar două. În primul rând, agentul cauzal al bolii e imparțial și incoruptibil – în caz de epidemie, va identifica cu siguranță aceste persoane. O altă metodă este de a determina nivelul anticorpilor. Țara intenționează să efectueze un studiu selectiv al copiilor vaccinați pentru prezența anticorpilor la unele infecții controlate, de vreme ce, verificând exactitatea vaccinărilor la pacienții rujeolei care au fost înroșiți, a fost stabilită falsificarea vaccinării.

După vaccinare, copilul poate face rujeolă. Boala întotdeauna decurge într-o formă ușoară?

– Orice vaccinare este foarte eficientă, dar nu în 100% din cazuri. Efectul vaccinului depinde de proprietățile sale imunogene și de caracteristicile corpului persoanei vaccinate. De exemplu, există un procent mic (1-2% în diverse cazuri) de persoane, care nu răspund la producerea de anticorpi la introducerea unui anumit antigen. Dar ele pot avea alte mecanisme de apărare după vaccinare, de exemplu, imunitatea celulară. Există o astfel de noțiune ca imunitatea colectivă – nivelul vaccinărilor din echipă. Dacă se atinge acest nivel, atunci nu numai toți copiii vaccinați sunt protejați, ci și cei care au contraindicații absolute față de această vaccinare și persoanele refractare (care nu reacționează). Într-o astfel de colectivitate, circulația virusului este întreruptă. Dacă, totuși, copilul vaccinat se îmbolnăvește, atunci boala este ușoară și, bineînțeles, trece fără complicații.

ÎN PREZENT SESIZĂM O CRIZĂ DE ÎNCREDERE FAȚĂ DE VACCINARE, INCLUSIV PRINTRE MEDICI.

De ce părinții ignoră vaccinările? Poate că acestea nu sunt numai chestiuni de credință, ci și probleme de educație, sau, mai degrabă, a absenței acestea?

– În prezent suntem martorii unei crize de încredere în vaccinare, inclusiv în rândul medicilor. Cel mai aprig dușman al vaccinării se spune că este … vaccinarea însăși. Admițând o eroare logică, unii cred că dacă nu există nici o incidență, atunci nu este necesar să se vaccineze. Trebuie să ne amintim mereu, că incidența nu se datorează doar imunizării. Dacă se reduce nivelul imunitar cu câteva procente, apar imediat cazuri de boală.

Este foarte actual problema informării adecvate a populației pe baza unor date fiabile. Voi da un exemplu. Timp de mulți ani, problema autismului la copiii vaccinați împotriva rujeolei a fost discutată în literatura de specialitate și mass-media. Acum s-a dovedit în mod credibil, că autismul este o boală genetică și că apare un defect cromozomial în stadiul formării fătului. De ce s-a întâmplat asta? Faptul este, că autismul se manifestă în perioada socializării copilului, când începe să comunice în mod activ cu ceilalți, să vorbească. În această perioadă,în multe țări este efectuată vaccinarea împotriva rujeolei. Dar după asta nu înseamnă că din cauza asta! Se pare că totul este clar, dar problema autismului din când în când apare…

În ciuda faptului că oamenii moderni utilizează informații de pe Internet, ei par să fie conștienți de tot, doctorii vorbesc adesea despre analfabetismul medical al populației. Merită la nivel de stat să se creeze cursuri pentru mame tinere sau să se facă alte activități preventive pentru a explica beneficiile vaccinării?

– Potrivit numeroaselor studii, în țara noastră ca și în străinătate, medicii numesc populația cea mai fiabilă sursă de informație cu privire la vaccinare. Ținând cont de acest lucru, se organizează în mod constant seminare de specialitate în țară, inclusiv cu participarea specialiștilor OMS și UNICEF. Lucrările explicative în rândul populației se desfășoară constant, broșurile tematice sunt publicate în mii de exemplare. Responsabilitățile medicului de familie includ lucrări explicative privind vaccinarea, conversații înainte de fiecare vaccinare.

Mișcarea anti-vaccinare exista și de ea trebuie ținut cont. Apropo, fenomenul nu e nou, a apărut în paralel cu dezvoltarea celui mai important vaccin — împotriva variolei. Un medic bun va găsi întotdeauna o abordare individuală și argumentele necesare în favoarea vaccinării. Ca urmare a competenței și a perseverenței insuficiente a medicilor, la începutul anului 2018, 13.914 de copii nu aveau imunizarea necesară împotriva rujeolei. Costul vaccinului cu PCC e de 45 de lei (gratuit oferit de stat). Costul tratării unui caz de boală este de câteva mii de lei, în funcție de severitate (2145-7085 de lei).

În raionul Ceadir-Lunga s-ar fi cheltuit 8750 de lei pentru vaccinarea persoanelor cu rujeolă în conformitate cu programul de vaccinare, în timp ce aproximativ 457,3 mii de lei (circa 3000 de lei / caz) au fost cheltuite pentru tratarea acestor persoane ne vaccinate.

Text: Anna Vetrova

E important

Din practica altor țări

• Copiii nevaccinați nu sunt admiși în colectivei (Australia, Italia, Franța, Germania, SUA, Croația, Slovenia, Israel, Canada etc.).
• Amenzile pentru admiterea copiilor nevaccinați în grupuri: Australia – 4.000 de dolari SUA, Canada – 1.000 de dolari SUA, Franța – 3.750 de euro, Germania – 2.500 de euro, Italia – 100-500 de euro, Slovenia – până la 400 de euro etc.
• Germania – copiii nevaccinați depistați în colective sunt excluși din echipă.
• Australia – în caz de non-vaccinare, părinții nu vor beneficia de ajutoare pentru copii în valoare de aproximativ 11.000 de dolari SUA.
• Franța – în cazul unei dizabilități, cauzate de o boală, care poate fi prevenită prin vaccinare, părinții sunt expuși riscului de 2 ani de închisoare și o amendă de până la 30.000 de euro.