Эпидемия кори: Почему болезнь вышла из-под контроля?

Корь была известна врачам ещё 2 тысячелетия назад. До XVI века это заболевание путали с другими болезнями, вызывающими кожные высыпания.

И называли по-разному: в XII в. она носила название morbilli, что означает «маленькое пятно», чуть позже её прозвали детской чумой, так как болезнь не щадила малышей. В разные периоды истории человечества она уносила тысячи человеческих жизней. Однако сейчас ее называют управляемой инфекцией.

Почему болезнь выходит из-под контроля?

Об этом наша беседа с доктором-хабилитат медицинских наук, профессором, главным научным сотрудником Национального агентства общественного здоровья Викторией Буковой.

Какое-то время в Молдове массовые случаи кори не регистрировались. Последняя вспышка относится к 2001-2002 годам. Как боролись с корью 15-17 лет назад?

— Да, действительно, последняя крупная эпидемия кори была в 2002 году (5386 случаев), и остановить её удалось только путём проведения массовой вакцинации. Национальный календарь прививок в те годы предусматривал однократную вакцинацию в годовалом возрасте, что оказалось недостаточным для формирования стойкой защиты на много лет.

Поэтому схема вакцинации против кори была пересмотрена и в настоящее время включает введение трёх доз вакцины – в 1 год, 6-7 лет и 14-15 лет, что, безусловно, повлияло на заболеваемость корью в стране – в период с 2007 по 2017 год было зарегистрировано всего 50 случаев инфекции, в основном завезённых из-за границы случаи, а в 2008-2011 и 2015-2017 годах случаи кори не зарегистрированы, и наша страна получила сертификат ВОЗ об элиминации кори, то есть отсутствии вторичной передачи кори в течение не менее 12 месяцев, даже при наличии завезённых случаев инфекции.

Мероприятия по надзору за корью и другими инфекциями, против которых проводится вакцинация, это сложный многоуровневый процесс, основные компоненты которого:

а) создание высокой иммунной прослойки с использованием эффективных безопасных вакцин;
б) выявление и изоляция потенциальных источников инфекции.

В этой связи одной из главных задач Национальной программы иммунизации является охват каждой дозой вакцины не менее 95% детей. Кроме того, подлежат лабораторному обследованию все случаи заболеваний с температурой и сыпью, как подозрительные на корь.

Нужно сказать, что эпиднадзор согласуется со стратегическими задачами ВОЗ, ведь инфекции не знают границ и только сочетанными усилиями многих стран можно решить стратегическую задачу глобального уровня – ликвидацию кори. А ведь, по данным ВОЗ, в довакцинальный период ежегодно в мире заболевало корью от 135 до 140 млн и умирало от 5 до 7 млн детей! Но и в наши дни в связи с недостаточным объёмом вакцинации, особенно в развивающихся странах, корь остаётся одной из весомых причин смерти среди детей раннего возраста во всем мире.

Даже при высокой степени вакцинации существует риск «импорта» этой болезни. Подобное произошло и в этом году. Первые случаи заболевания были зарегистрированы в начале года, а к концу сентября речь шла уже об около 300 заболевших. Конечно, это не тысячи, зарегистрированные в Румынии и Украине, тем не менее молдавские врачи начали бить тревогу. Когда специалисты поняли, что ситуация становится критической?

— Можно выделить несколько периодов: в январе-феврале зарегистрировано 2 завозных случая кори в двух районах, в мае-июне – 35 случаев среди мигрирующих групп населения невакцинированных. А в августе-сентябре – 245 случаев кори. Повышенная бдительность по отношению к коревой инфекции присутствует постоянно в связи с эпидемиями в соседних странах.

Но когда была выявлена 13-летняя девочка из Чадыр-Лунгского района, побывавшая на Украине, не привитая против кори, с явными симптомами болезни, при этом она контактировала с другими не привитыми детьми в самовольно организованном лагере религиозной направленности в с. Новые Морены Унгенского района, с самого начала, то есть с конца июля, было ясно, что нас ожидает.

Eсли бы все эти дети были привиты, то никакой эпидемической вспышки кори, охватившей 10 районов страны, не было бы!

Упомянутый лагерь был организован без серьезного медицинского контроля. Но даже если бы этот контроль был, можно ли было бы при первичном осмотре выявить корь у ребенка, явившегося источником заболевания? Каковы первые симптомы?

— Во-первых, было нарушено требование законодательства о приеме в коллективы только привитых детей (Закон № 10, параграф 58). У девочки были первые признаки заболевания, в том числе высокая температура. Её нельзя было допускать в коллектив, а забили тревогу только тогда, когда появилась сыпь на лице. Вот основные сведения об этом заболевании, которые должны знать все, особенно родители и воспитатели, учителя.

Корь – это вирусная инфекция, которая отличается высокой контагиозностью, то есть при контакте с больным корью заболевают практически все лица, не имеющие иммунитета. Вирус кори распространяется при кашле и чихании, тесных личных контактах или непосредственном контакте с инфицированными выделениями из носоглотки больного. Источником инфекции является только больной человек. Он заразен, начиная с 7-го дня после инфицирования и до 5-го дня от момента появления сыпи.

Первыми признаками кори являются повышение температуры, насморк, кашель, покраснение глаз и слезотечение, а также мелкие белые пятна на внутренней поверхности щек. Через несколько дней, обычно на 4-5-й день, появляется сыпь — сначала на лице и верхней части шеи, затем она распространяется по всему телу и конечностям. Сыпь крупнопятнистая, несколько выступающая над поверхностью кожи, оставляет после себя пигментацию, вскоре проходящую.

Какого-либо специфического лечения при кори не существует, в основном оно является симптоматическим – направлено на устранение отдельных проявлений болезни. После перенесенного заболевания создается стойкий пожизненный иммунитет. Повторные случаи крайне редки — менее 1%.

Чем опасна корь?

— Корь опасна своими осложнениями. Дело в том, что коревой вирус значительно ослабляет защитные силы организма, и он уже не может полноценно противостоять проникновению в организм болезнетворных микроорганизмов, например, стафилококков, стрептококков, пневмококков и др. Для того чтобы показать, какой риск представляет корь для здоровья, остановимся подробнее на её осложнениях.
По статистике, они регистрируются у каждого четвёртого заболевшего корью. Летальность при кори ассоциируется с бронхолёгочными осложнениями и энцефалитом.

Средний отит развивается в 5-10% случаев. Осложнения, связанные с поражением органов дыхания, наиболее часто наблюдаются у пациентов младше 5 лет и старше 20 лет. Развиваются бронхопневмония, ларинготрахеобронхит.

Корь открывает дверь для многих тяжелых заболеваний, нередко приводит к инвалидности и летальному исходу.

Со стороны центральной нервной системы – энцефалит развивается у 1 из 1000 болеющих корью. В 60% случаев энцефалита наступает выздоровление. В 25% случаев сохраняется невралгический дефицит, 15% случаев заканчиваются летальным исходом. Острый рассеянный энцефаломиелит сопровождается такими симптомами, как лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц, судороги, спутанность сознания, сонливость, кома, непроизвольное мочеиспускание и дефекация, боли в спине. Летальность при остром рассеянном энцефаломиелите колеблется в пределах 10-20%.  Органы зрения: кератит, приводящий к слепоте, изъязвление роговицы. Органы желудочно-кишечного тракта: гингивостоматит, диарея, гастроэнтерит, гепатит, брыжеечный лимфаденит и аппендицит. Сердечно-сосудистая система: перикардит, миокардит.

Какая возрастная группа больше подвержена этому заболеванию?

— Восприимчивость человека к кори очень высока. Она выражается индексом восприимчивости 0,96. Корью может заболеть человек любого возраста, не имеющий специфической защиты от этой инфекции, то есть иммунитета. Раньше, до вакцинации, корь, как и краснуху, коклюш, паротит и другие, относили к так называемым детским инфекциям. Но не потому, что взрослые не могли заболеть, а потому, что абсолютное большинство переболевало в детстве и приобретало пожизненный иммунитет.

Известны исторические факты, когда инфицированный корью человек попадал в изолированное сообщество, например, на отдаленные острова, где много десятилетий не было кори, вспыхивала эпидемия, в огне которой страдали и годовалый ребенок, и 90-летний старик. Но всё же наиболее опасна корь для детей до пяти лет и лиц старше 20 лет.

Район Чадыр-Лунга стал лидером по числу заболевших корью. Дети из этого района тоже были в упомянутом несанкционированном лагере. Но, по всей вероятности, дело не только в этом. Можно предположить, что в этом районе низкий уровень вакцинации?

— В данном случае совпали два фактора – наличие источника инфекции и наличие непривитого коллектива детей, большинство из которых были из района Чадыр-Лунга. Сыграл свою роль и фактор случайности. Дело в том, что смена в лагере длится неделю, и в это время там находятся 75 человек. Нынешним летом в лагере побывало около 800 человек. Так что появись источник инфекции в другую смену, то и территориальное распределение случаев кори могло быть иным. Кстати, каждый случай кори с обычным течением обходится государству в 3000 леев, а в случае осложнений и инвалидности эта сумма непомерно возрастает.

вакцина КПК предоставляется государством бесплатно. лечение одного случая кори стоит несколько тысяч леев в зависимости от тяжести.

Национальный календарь прививок предусматривает три дозы вакцины против кори. Как вы сказали, прививка делается в возрасте 12 месяцев, 6-7 лет и 14-15 лет. Почему установлен именно такой график, и насколько он соблюдается? Как правило, когда дети маленькие, родители ещё волнуются за малюток, а когда дети в подростковом возрасте, им кажется, что прививки уже не нужны.

— Существует несколько принципов, лежащих в основе разработки календаря прививок, главными из которых являются следующие. Защитить ребёнка до наступления возраста, когда риск заболевания наиболее велик, когда введение вакцины наиболее безопасно и когда иммунная система способна эффективно отреагировать на введённую вакцину полноценной выработкой антител. Кроме того, конечно, берется в расчёт и эпидемиологическая значимость инфекционного заболевания, и степень развития службы иммунизации.

На первом году жизни у ребёнка присутствуют так называемые пассивные антитела, полученные от мамы, которые защищают младенца, в данном случае от кори. К году их количество снижается до нуля, поэтому нужно защитить ребёнка с помощью вакцинации. Две ревакцинации проводят в период, когда ребёнок попадает в новый коллектив, то есть в новые эпидемиологические условия, что предусматривает новые контакты и требует подкрепления иммунитета.

Среди заболевших есть и взрослые люди. Как переносится корь в зрелом или пожилом возрасте? До какого возраста можно ставить прививки против кори?

— Как уже отмечалось, корь у взрослых протекает тяжелее, чем у детей. Теоретически нет возрастных ограничений для иммунизации, но есть соображения эпидемиологической целесообразности и реальности. В Молдове массовую, а затем плановую вакцинацию начали проводить в 1964 году и на первом этапе прививали детей до 12 лет. Таким образом на 2018 год у нас в стране имеется около 70 возрастных когорт, привитых против кори, а люди постарше жили в период интенсивной циркуляции вируса кори и приобрели естественный иммунитет.

Существует ли при профилактике кори альтернатива вакцинации? Можно ли иными способами защититься от этого заболевания?

— Отвечу кратко – нет, не существует. Корь побеждает только иммунизация!

У гриппа и группы других заболеваний существует множество штаммов. Можно ли сказать, что вирус кори тоже мутирует и периодически нужно обновлять вакцину?

— Такого явления мутаций, как у вируса гриппа, мы не наблюдаем, но есть генетические варианты, циркулирующие на разных территориях. Интересно, что одни и те же генотипы вируса могут встречаться в странах, расположенных довольно далеко друг от друга. Но на эффективность вакцинации различие генотипов не влияет. Не исключена возможность, что вирус кори будет приспосабливаться к существованию в иммунных коллективах или перейдёт в другие популяции. Известно же, что он циркулирует в некоторых популяциях обезьян, а вирусы кори и чумки собак имеют общего прародителя.

Всегда ли в Молдове достаточно вакцины против кори, чтобы вакцинировать всех детей? Как происходит покупка и доставка вакцины?

— Вакцины в страну поступают бесперебойно, кроме того, предусмотрен неснижаемый запас для экстренных ситуаций, и в настоящее время имеется необходимое количество вакцин. Хочу подчеркнуть, что для иммунизации используют только вакцины от преквалифицированных ВОЗ производителей, зарегистрированные в нашей стране после скрупулёзной инспекции всех документов и образцов.  Ежегодно на основании данных по учёту населения устанавливается число лиц, подлежащих вакцинации, согласно календарю прививок в следующем году, – для расчёта потребности в вакцинах.

В Молдове используют только вакцины от преквалифицированных ВОЗ производителей.

В последнее время вакцины приобретаются только путём международных закупок через ЮНИСЕФ – ещё одного контрольного органа. Вакцинные штаммы, технология производства вакцин, требования к их качеству едины для всех производителей, независимо от географии.

В Молдове в рамках единой европейской системы регистрируются все поствакцинальные проявления. Никаких тяжёлых осложнений или средней тяжести после прививок не выявлено. В стране обеспечено надёжное функционирование холодовой цепи для хранения и транспортировки вакцин, препараты вводятся только с помощью одноразовых самоблокирующихся шприцов. То есть можно сказать со всей ответственностью, что у нас в стране создана и функционирует служба иммунизации, отвечающая самым высоким мировым стандартам.

Можно ли доверять частным клиникам, предлагающим вакцину против кори?

— Частные клиники, проводящие иммунизацию, обязательно должны быть сертифицированы соответствующими национальными органами. Требования к вакцинам такие же, как и к используемым в государственных учреждениях. Есть только одно различие – за иммунизацию нужно платить немалые деньги.

На правительственном уровне обсуждается вопрос о том, чтобы не вакцинированных детей не допускать в дошкольные и школьные учреждения на период распространения кори. С одной стороны – это защита от распространения болезни, с другой – нарушение прав ребёнка. Каково ваше мнение?

— Данный вопрос постоянно обсуждается, в том числе и на правительственном уровне. На глобальном уровне право ребёнка на жизнь и здоровье считается наивысшим, приоритетным по отношению к другим правам. Законодательство страны предусматривает приём в детские коллективы только привитых детей, если нет аргументированных медицинских противопоказаний. Пора осознать риски, понять, что у нас есть не только права, но и обязанности перед обществом.

Бывает, что родители по религиозным или иным убеждениям не вакцинируют своих детей. Однако если они решили переехать на ПМЖ в другую страну, то должны представить медицинский документ, в котором отражены все прививки. Они приходят к семейному врачу и просят, чтобы детям чуть ли не в течение 2-3 недель поставили все прививки. Естественно, этого делать никто не будет – у каждой прививки свой срок. Но задевает и другое: эти граждане игнорируют законодательство своего государства и беспрекословно подчиняются законам других государств.

После того как вопрос о распространении кори стал более чем актуальным, в школах стали требовать справки о том, что ребенок был вакцинирован. Некоторые врачи стали выдавать «липовые» справки. Как пресекать подобные случаи в условиях, когда врачей в государственных медицинских учреждениях катастрофически не хватает?

— Дело чести и совести врача – следовать клятве Гиппократа. Думаю, здесь даже комментарии излишни. Но в этом есть и вина родителей, предположим, на 95,5%. Нужно сказать, что есть прекрасная лакмусовая бумажка, даже две, для таких случаев. Во-первых, возбудитель заболевания беспристрастен и неподкупен – в случае эпидемии он обязательно выявит таких лиц. Другой метод – определение уровня антител. В стране планируется выборочное обследование привитых детей на наличие антител к некоторым управляемым инфекциям, поскольку на этот раз, проверяя достоверность прививок у заболевших корью лиц, числящихся привитыми, установлен факт фальсификации прививок.

После вакцинации ребёнок тоже может заболеть корью. Всегда ли болезнь проходит в лёгкой форме?

— Любая вакцинация высокоэффективна, но не в 100% случаев. Действие вакцины зависит и от её иммунногенных свойств, и от особенностей организма прививаемого человека. Например, есть небольшой процент (1-2% в разных случаях) людей, которые не реагируют выработкой антител на введение определённого антигена. Но у них могут присутствовать другие механизмы защиты после вакцинации, например, клеточный иммунитет. Есть такое понятие, как коллективный иммунитет – уровень привитых в коллективе. Если этот уровень достигнут, то защищены не только все привитые дети, но и имеющие абсолютные противопоказания к данной прививке, и рефрактерные (невосприимчивые) лица. В таком коллективе прерывается циркуляция вируса. Если всё же привитой ребенок заболевает, то болезнь у него протекает легко и, конечно, без осложнений.

В настоящее время мы наблюдаем кризис доверия к вакцинации, в том числе и среди врачей.

Почему родители стали игнорировать прививки? Возможно, это не только вопросы веры, но и вопросы воспитания, а точнее, его отсутствия?

— В настоящее время мы наблюдаем кризис доверия к вакцинации, в том числе и среди врачей. Говорят, что самый злейший враг вакцинации… сама вакцинация. Допуская логическую ошибку, некоторые считают, что коль нет заболеваемости, то и не надо прививать. Нужно же постоянно помнить, что заболеваемости нет только благодаря иммунизации. Стоит лишь снизить иммунную прослойку на несколько процентов, как тут же появляются случаи заболевания.

Очень важен вопрос об адекватном информировании населения на основе достоверных данных. Приведу лишь один пример. Много лет в специальной литературе и масс-медиа обсуждался вопрос о появлении аутизма у привитых против кори детей. Сейчас достоверно доказано, что аутизм – это генетическое заболевание, и хромосомный дефект появляется на этапе формирования плода. Почему так произошло? Дело в том, что аутизм проявляется в период социализации ребенка, когда он начинает активно общаться с окружающими, говорить. Именно в этот период во многих странах делают прививку против кори. Но ведь после этого не означает вследствие этого! Казалось бы, всё ясно, но тем не менее вопрос об аутизме нет-нет, да и всплывет…

Несмотря на то, что современные люди черпают информацию в Интернете, вроде во всем осведомлены, врачи часто говорят о медицинской безграмотности населения. Стоит ли на уровне государства создавать курсы для молодых мам или проводить иную профилактическую работу по разъяснению пользы вакцинации?

— По данным многочисленных исследований, и у нас в стране, и за рубежом, именно врачей население называет самым достоверным источником информации в отношении вакцинации. Учитывая это, в стране постоянно проводятся профильные семинары, в том числе и с участием специалистов ВОЗ и ЮНИСЕФ. Разъяснительная работа среди населения проводится постоянно, тысячами издаются тематические буклеты. В должностные обязанности семейного врача входит разъяснительная работа в отношении вакцинации, беседа перед каждой прививкой. Но мало дать – нужно ещё и взять!

Антивакцинальное движение существует, и это надо учитывать. Кстати, феномен не нов, появился он параллельно с разработкой первой в мире вакцины против натуральной оспы. Компетентный и настойчивый врач всегда найдёт индивидуальный подход и необходимые аргументы в пользу вакцинации. Как следствие недостаточной компетентности и настойчивости врачей, в начале 2018 года не было необходимой иммунизации против кори у 13 914 детей.
Стоимость вакцины КПК – 45 леев (бесплатно предоставляется государством). Стоимость лечения одного случая кори – несколько тысяч леев в зависимости от тяжести (2145-7085 леев).
В Чадыр-Лунгском районе на вакцинацию заболевших корью лиц в соответствии с календарём прививок было бы потрачено 8750 леев, на лечение же этих не привитых лиц – около 457,3 тыс. леев (около 3000 леев/случай).

Текст: Анна Ветрова