Эндокринолог Лорина Вуду, заведующая кафедрой эндокринологии Государственного университета медицины и фармации им. Н. Тестемициану (USMF), кандидат медицинских наук, рассказывает о причинах появления сахарного диабета и о том, как пациенту жить с этим заболеванием.
Диабет составляет около 48% всех эндокринных заболеваний, нарушений питания и обмена веществ. За последние 10 лет уровень заболеваемости в Республике Молдова удвоился, что согласуется с высокой распространенностью и непрерывным ростом избыточного веса среди населения и в то же время уровнем инвалидности и смертности. Смертность от диабета в 2021 году составила 13,4 на 100 тысяч жителей, что составляет 98,5% смертей, вызванных эндокринными заболеваниями, нарушениями питания и обмена веществ. Следует отметить, что диабет также является основным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний и заболеваний почек.
От чего возникает сахарный диабет?
Сахарный диабет (СД) — это группа метаболических заболеваний, для которых характерна хроническая гипергликемия (то есть повышенный уровень глюкозы крови), в результате нарушения выработки инсулина, либо его действия, либо обоих факторов. Это приводит к нарушению всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого, и как результат нарушается
функция различных органов (сосуды глаза, почки, нервы, сердце и др.). СД-1 – это аутоиммунное заболевание, при котором поджелудочная железа человека не вырабатывает инсулин, то есть имеет место быть абсолютная недостаточность инсулина. Для диабета 1-го типа характерно наличие генетической предрасположенности, которая реализуется под воздействием факторов, выступающих триггером поражения бета-клеток поджелудочной железы. Генетически обусловленный аутоиммунный процесс может быть запущен инфекционным процессом, как правило, вирусами гриппа, Коксаки, аденовирусами и др., либо воздействием алиментарных факторов. Вскармливание новорожденных коровьим молоком (белок коровьего молока бета-казеин) может стимулировать образование аутоантител к клеткам поджелудочной железы и повреждать их. Этот тип диабета обычно проявляется в детском и подростковом возрасте, как правило, у лиц моложе 30 лет, но встречается и у лиц зрелого возраста. Людям с СД 1-го типа необходимо на протяжении всей жизни вводить инсулин извне. СД-2 встречается значительно чаще – 90% людей с диабетом составляют именно пациенты со 2-м типом. Механизмы развития сахарного диабета 2-го типа многообразны, в основном обусловлены неспособностью организма эффективно использовать вырабатываемый им инсулин. Данный тип диабета возникает, главным образом, на фоне избыточной массы тела и недостаточной физической активности. Сахарный диабет, наряду с онкологическими и сердечно-сосудистыми заболеваниями, можно назвать «болезнью цивилизации», так как рост заболеваемости, помимо наследственных факторов, связан с увеличением числа людей с избыточным весом, с ожирением, а также с широким распространением проблемы малоподвижного образа жизни населения, курением, злоупотреблением алкоголем, влиянием плохой экологии, стрессов. Однако основная проблема – в низкой информированности людей о факторах риска этого заболевания и своевременном их выявлении.
Что такое инсулинорезистентность?
СД 2-го типа характеризуется преимущественно инсулинорезистентностью (ИР) и/или относительной инсулиновой недостаточностью. После еды повышается уровень глюкозы в крови, вследствие чего поджелудочная железа вырабатывает инсулин, который способствует транспортировке глюкозы в клетки. Инсулин влияет на углеводный, белковый и липидный обмены, нормализует уровень сахара в крови и выполняет ряд других важных функций. У человека с диабетом 2-го типа снижается чувствительность клеток, тканей к инсулину. Соответственно, инсулинорезистентность приводит к нарушению всех видов обмена веществ, а также механизмов размножения клеток и поражению сосудистой системы. Для поддержания уровня метаболических процессов на должном уровне организму нужно большее относительно нормы количество данного гормона, и поджелудочная железа начинает выделять его в кровь в избыточном количестве, возникает компенсаторная гиперинсулинемия. Поддерживать баланс между резистентностью к инсулину и его выработкой организм может довольно долго, но в конечном итоге, через несколько лет, развивается декомпенсация. Бета-клетки поджелудочной железы истощаются, становятся не в состоянии вырабатывать большое количество инсулина, требуемого для преодоления сопротивления к нему, уровень глюкозы повышается. Так развивается сахарный диабет 2-го типа. Чаще всего он развивается у людей с избыточной массой тела и ожирением: чем выше процент жира в теле, тем выше вероятность возникновения СД-2. И для этого не обязательно есть сахар. Человек может вообще не употреблять сахаросодержащие продукты, выбирать только sugar free, или даже исключить из рациона все углеводы — и при этом заболеть диабетом 2-го типа, если у него будет ожирение. Таким образом, сахарный диабет 2-го типа (инсулиннезависимый сахарный диабет) — это хроническое повышение концентрации глюкозы в крови. Основные причины этой гипергликемии: сниженная выработка поджелудочной железой инсулина — гормона, регулирующего уровень глюкозы в крови, и недостаточная восприимчивость клеток органов-мишеней (печени, скелетных мышц, жировой ткани) к инсулину — инсулинорезистентность. Рост заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа тесно связан с эпидемией ожирения в мире. Диабет 2-го типа можно назвать болезнью образа жизни. Основные факторы риска развития сахарного диабета 2-го типа — это возраст и избыточная масса тела: у 60–90 % пациентов она значительно превышает норму. Хотя заболевание чаще всего развивается в возрасте старше 40 лет, в мире растет количество случаев сахарного диабета у подростков с ожирением. Также фактором риска является малоподвижный образ жизни. Существует и генетическая предрасположенность к развитию сахарного диабета 2-го типа. Обнаружено несколько генов, отвечающих за функцию бета-клеток поджелудочной железы. Их наличие ассоциируется с повышенным риском развития сахарного диабета. Факторы внешней среды могут увеличить этот риск. Более высок риск заболевания у людей с метаболическим синдромом (сочетание высокого артериального давления, уровня холестерина и триглицеридов).Таким образом, изменение образа жизни, которое включает в себя снижение количества потребляемых калорий и повышение общей активности, поможет снизить инсулинорезистентность и уровень глюкозы в крови.
Стратегии по снижению модифицируемых факторов риска могут предотвратить до 80% преждевременных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний и диабета, и до 40% от рака.
Какую роль играет сам пациент в лечении сахарного диабета?
Люди с диабетом должны получать медицинскую помощь от команды, руководимой врачом. В состав таких команд входят врачи, медицинские сестры, психологи, обладающие знаниями и опытом в области диабета. Необходимо, чтобы пациент с диабетом принимал активное участие в лечении. План управления диабетом у данного пациента формируется как индивидуальная программа терапевтического сотрудничества между пациентом и его семьей, врачом, другими членами команды. Самоконтроль гликемии является составляющей эффективной терапии, позволяет пациентам оценивать индивидуальный ответ на лечение и достижение гликемических целей. Самоконтроль – это регулярное, самостоятельное измерение уровня сахара в крови и поддержание этого уровня в пределах, близких к норме или показателям, которые определил врач. Результаты самоконтроля гликемии используются для предотвращения гипогликемии и подбора лекарственных препаратов, их дозы, диетотерапии, уровня физической активности. Частота и время самоконтроля глюкозы зависят от индивидуальной необходимости и целей пациента. Ежедневный самоконтроль гликемии особенно важен для пациентов, получающих инсулин, чтобы отслеживать и предотвращать как гипогликемию, так и значительные подъемы уровня глюкозы.
Для большинства пациентов с 1-м типом диабета и беременных женщин, получающих инсулин, рекомендуется проводить самоконтроль гликемии три раза в день или чаще. Оптимальная частота и время самоконтроля гликемии для пациентов со 2-м типом диабета должны быть достаточными, чтобы способствовать достижению целевых значений гликемии. Человек, страдающий СД 1-го типа, для которого характерны поражение поджелудочной железы, уменьшение количества функционирующих бета-клеток, синтезирующих инсулин, должен делать инъекции инсулина 4-5 раз в день. Предварительно пациент должен рассчитать дозу инсулина перед каждым основным приемом пищи. Необходимо вести дневник питания. Важно научиться правильно питаться, вести подсчет калорий потребляемой пищи при диабете 2-го типа, а при диабете 1-го типа считать углеводные единицы. Важно заниматься адекватной физической нагрузкой.
Как врач помогает пациенту с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа?
В нашей стране разработана и действует Национальная программа по профилактике и контролю сахарного диабета. Цель этой программы состоит в уменьшении бремени сахарного диабета в Республике Молдова путем внедрения эффективных мер, сосредоточенных на пациенте. В первую очередь, программа предусматривает профилактику сахарного диабета путем сокращения факторов риска среди общего населения, проведение скрининга сахарного диабета. Проведение мер вторичной профилактики диабета путем раннего диагностирования хронических осложнений, остановка их прогрессирования посредством надлежащего лечения. Все это входит в функции семейного врача. При СД 1-го типа перед врачом стоит задача подбора типа инсулина, дозы, коррекции уровня глюкозы в крови при помощи интенсивной инсулинотерапии. Важны рекомендации врача относительно изменения образа жизни, включающие соблюдение диеты и повышение физической активности. Проводится обучение пациентов, включающее возможность осуществления самоконтроля уровня гликемии. При достижении целевых уровней гликемии и гликозилированного гемоглобина пациент «застрахован» от развития сосудистых и неврологических осложнений. При СД 2-го типа роль врача заключается в раннем и своевременном назначении пероральных гипогликемизирующих препаратов, а при снижении секреторной активности бета-клеток поджелудочной железы — своевременном назначении инсулинотерапии. Как и при диабете 1-го типа важно убедить в необходимости изменения образа жизни и модификации факторов риска: нормализация массы тела; коррекция гипергликемии, коррекция дислипидемии, применение липидоснижающей терапии, преимущественно статинов; нормализации АД — своевременное выявление артериальной гипертонии и назначение адекватных антигипертензивных препаратов. Таким образом, лечение больных СД 2-го типа должно быть многофакторным, пациент должен быть под наблюдением не только семейного врача и эндокринолога, но и офтальмолога, кардиолога, нефролога, невропатолога, хирурга для устранения проявлений декомпенсации углеводного обмена, а также для предупреждения развития и лечения поздних сосудистых и неврологических осложнений.
Проведение ранней профилактики поздних осложнений
При наличии микрососудистых осложнений (диабетической ретинопатии и/или диабетической нефропатии) больные СД 2-го типа должны находиться под наблюдением специалистов — офтальмологов и нефрологов — для выбора адекватной тактики лечения.
В лечении пациента с сахарным диабетом 1-го или 2-го типа задействованы несколько специалистов – семейный врач, эндокринолог, кардиолог, ангиолог и психолог. Разве недостаточно только эндокринолога?
Сахарный диабет опасен своими осложнениями, как острыми, так и хроническими. В случае любого диабета, при недостаточном количестве инсулина глюкоза не поступает в клетки мышечной и жировой ткани, печени, и в то же время вместе с током крови она попадает в нервные структуры, крупные сосуды нижних конечностей, сердца, мозга, сосуды почек, глаза и других органов, вызывая диабетические осложнения.
Одно из самых частых осложнений диабета, особенно 2-го типа, – раннее развитие и быстрое прогрессирование атеросклероза и ассоциированных с ним заболеваний сердца и сосудов. Основной причиной смертности, особенно среди больных диабетом 2-го типа, является связанная с атеросклерозом патология сердечно-сосудистой системы. На долю инфаркта миокарда и инсульта приходится до 80% случаев смерти. Поэтому решением проблемы с заболеваемостью сахарным диабетом сегодня занимаются совместно эндокринологи, кардиологи. Часто на фоне нарушений углеводного обмена развиваются другие сосудистые патологии: ретинопатия (повреждение сетчатой оболочки глазного яблока, способное вызвать отслойку сетчатки и слепоту), нефропатия (повреждение сосудов почек), повреждение сосудов нижних конечностей, приводящее к диабетической гангрене. Поэтому в процесс лечения вовлекаются офтальмолог, нефролог, ангиохирург, невропатолог. Пациенты с диабетом находятся в группе риска не только по заболеваниям сердечно-сосудистой системы, но и по инфекционным процессам кожи, некротическим заболеваниям стоп с развитием «диабетической стопы». В процесс лечения, соответственно, вовлекаются другие специалисты. Ну и конечно, врач-психотерапевт. Диагноз «сахарный диабет» часто становится для пациента и его родственников фактически приговором. Кроме того, заболевание требует овладения новыми навыками контроля: режима питания, гликемического контроля, введения инъекций инсулина, либо использования большого количества таблеток, физической нагрузки. Необходимо многому научиться и пересмотреть свои привычки, образ жизни. Появляется множество страхов, переживаний и тревог. Часто психологически люди не готовы принять диагноз, проявляют недоверие к доктору, методам предлагаемого лечения. Поэтому важным аспектом является психологическое сопровождение пациента. Психолог помогает побороть вредные привычки, принять диагноз и выработать новые полезные привычки.
ПРАКТИЧЕСКИЕ СОВЕТЫ СПЕЦИАЛИСТА:
Занимайтесь спортом на регулярной основе.
Более 10% взрослого населения (в возрасте от 18 до 69 лет) в Республике Молдова практикуют меньшую физическую активность, чем рекомендовано Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ), а именно не менее 150 минут физической активности средней интенсивности в неделю.
Регулярная физическая нагрузка – одна из самых важных составляющих в управлении сахарным диабетом 2-го типа. Физические упражнения являются полноправным методом лечения сахарного диабета 2-го типа. Почему?
Во время физической нагрузки мышцы активно работают и поглощают глюкозу из крови. И содержание глюкозы в крови снижается. Поэтому необходимо проводить самоконтроль глюкозы в крови перед нагрузкой, во время и после нее и всегда иметь при себе легкоусвояемые углеводы для лечения гипогликемии.
При регулярной и интенсивной физической активности увеличивается расход энергии, а это означает, что начинает «сжигаться» жир и снижается вес. Регулярная физическая активность увеличивает чувствительность клеток к инсулину, а это один из основных дефектов при сахарном диабете 2-го типа. Кроме того, физические упражнения снижают риск сердечно-сосудистых заболеваний, улучшают показатели липидного обмена (холестерин и триглицериды), помогают в профилактике и лечении артериальной гипертонии. Рекомендуется уделять физической активности, как минимум, 30 минут в день. Интенсивность нагрузки необходимо обязательно обсудить с лечащим врачом.Главные задачи лечебной физкультуры при сахарном диабете:
- нормализация психоэмоционального состояния;
- стимуляция работоспособности;
- улучшение работы органов дыхания;
- повышение эффективности работы сердечно-сосудистой системы.
Ограничьте потребление рафинированных углеводов.
Чрезмерное потребление продуктов с высоким содержанием сахара и калорий, включая газированные или подслащенные напитки, вызывает избыточный вес, ожирение и впоследствии — диабет. Рафинированные углеводы также называют простыми или обработанными. Их главное отличие от других групп углеводов – это так называемые пустые калории. Они лишены почти всех минералов, витаминов и клетчатки. Выделяют два главных источника рафинированных углеводов – сахар и белая мука из очищенной пшеницы. Простые углеводы наносят вред организму. Рафинированные углеводы не содержат никаких питательных веществ, организм их очень быстро переваривает. Также они имеют высокий гликемический индекс – это означает, что они быстро повышают уровень сахара и инсулина в крови после приема пищи. Это приводит к тому, что продукты с высоким содержанием рафинированных углеводов усиливают чувство голода и становятся причиной переедания.
Еда, состоящая из простых углеводов, способна насытить только на непродолжительный период – примерно около часа. Еще через два-три часа уровень сахара в крови снизится, и мозгу будет необходимо найти новый источник утоления голода. Это в конечном итоге приводит к перееданию, а в долгосрочной перспективе – к избыточному весу и ожирению. Частое употребление рафинированных углеводов повышает уровень сахара в крови и вызывает инсулинорезистентность, что является одним из признаков диабета 2-го типа. Злоупотребление простыми углеводами может быть одной из причин диабета. Кроме того, они влияют на концентрацию триглицеридов в крови, а это, в свою очередь, становится фактором риска не только диабета, но и сердечных заболеваний. В рекомендациях ВОЗ по здоровому питанию указано, что свободные сахара должны обеспечивать не более 10% от суточного калоража.
Откажитесь от курения.
Активно курят более четверти населения Республики Молдова (27,6%). Курильщики входят в группу риска людей, подверженных развитию многих проблем со здоровьем. Как показали исследования, охватывающие свыше миллиона курильщиков, риск заболевания у людей, выкуривающих в день умеренное количество сигарет, возрастает на 44%, а от 20 и более штук — на 61%, отказ от курения следует рассматривать как важную стратегию здравоохранения для борьбы с глобальной эпидемией диабета. На базе нашей кафедры проводится исследование Diasmoke. Это исследование направлено на проверку гипотезы о том, что избегание воздействия токсинов сигаретного дыма оказывает меньшее негативное влияние на сердечно-сосудистую систему и на функциональные параметры у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа, которые курят и которые переключаются на использование бездымных табачных альтернатив, по сравнению с пациентами, которые продолжают курить обычные сигареты. Бездымные табачные изделия предназначены для создания аэрозоля, а не дыма, содержащего никотин. Электронное устройство нагревает табак до температуры, достаточной для выделения никотина, но недостаточной для его сжигания. Тем самым сохраняется привычный ритуал для заядлого курильщика, но при этом снижаются риски для его здоровья, так как уменьшается количество вредных химических веществ, образующихся при сжигании табака. Данные табачные изделия сохраняют риски для здоровья человека и должны строго контролироваться государством: они предназначены только для взрослых курильщиков. На основании сниженного воздействия должно формироваться и регулирование данных устройств. Пятилетнее южнокорейское исследование, в котором участвовало 5 миллионов курильщиков, показало, что у курильщиков, которые отказывались от обычного курения и переходили на нагреваемые табачные продукты, риск развития сердечно-сосудистых заболеваний ниже, чем у людей, которые продолжали курить.
Откажитесь от употребления алкоголя
Республика Молдова остается среди стран с самым высоким средним потреблением чистого алкоголя на взрослого человека (в возрасте 15+ лет) — 12,9 л (мужчины 20,6 л, женщины 5,9 л), по сравнению со средним потреблением 9,8 литра чистого алкоголя на взрослого в Европейском регионе. В Республике Молдове средний возраст употребления первой полной порции алкогольного напитка составляет 17 лет. В структуре потребления алкоголя преобладает вино – 57 %, крепкие напитки – 25 % и пиво – 16 %.
Чрезмерное употребление алкоголя повышает риски развития сахарного диабета. На эти риски оказывают воздействие частота употребления алкоголя, генетическая предрасположенность, питание и гормональный статус. Чрезмерное употребление спиртных напитков коррелирует с повышенным риском развития острых сердечно-сосудистых заболеваний, является причиной артериальной гипертензии, неишемической дилатационной кардиомиопатии, фибрилляции предсердий и инсульта. При сочетании употребления алкоголя и сахарного диабета последствия могут быть непредсказуемыми. Оба состояния негативно воздействуют на сердечно-сосудистую систему, приводят к дисфункции печени и почек, а также поражению сетчатки и неврологическим нарушениям. Алкоголь калориен, но не содержит питательных веществ (вспомните «рафинированые углеводы»). Алкоголь также повышает артериальное давление и увеличивает содержание холестерина в крови. Кроме того, в состоянии опьянения сложно контролировать аппетит, человек ест больше и в результате набирает лишний вес, который является одним из факторов риска диабета 2-го типа. Для людей с диабетом 2-го типа употребление алкоголя допустимо в минимальных количествах не чаще, чем один раз в неделю. Это может быть либо сухое вино, либо водка, причем напитки должны быть хорошего качества. Нельзя употреблять сладкие и крепленые вина, ликеры и наливки, сладкие алкогольные коктейли, сладкое и полусладкое шампанское. Пациентам, которые для снижения уровня сахара принимают метформин, спиртное категорически запрещено. Это несовместимое сочетание может привести к превышению уровня молочной кислоты и резкому ухудшению самочувствия.
Какие существуют методы лечения СД в Молдове?
В Республике Молдова утверждена Национальная программа по профилактике и борьбе с сахарным диабетом. Согласно документу, лица, у которых диагностирован сахарный диабет, будут обеспечены соответствующими лекарствами. Все пациенты с СД, которым требуется введение инсулина, при наличии страхового полиса, обеспечиваются самыми современными видами инсулина бесплатно. Также частично компенсируются государством некоторые пероральные гипогликемические средства для лечения диабета 2-го типа.
