Обследование спортсменов — зачастую непростая и очень ответственная задача для врача. Профилактические осмотры спортсменов, особенно первичный скрининг перед непосредственным началом регулярных тренировок, направлены на минимизацию рисков сердечно-сосудистых осложнений, а именно внезапной сердечной смерти, которая является главной причиной смертности среди представителей данной профессии.
Именно сердечно-сосудистая безопасность среди спортсменов всех возрастов и уровней нагрузки является главной целью, достижение которой поможет избежать катастрофических и, что очень важно, предотвратимых событий, таких как внезапная смерть.
Была проведена консультация и электрокардиограмма.
По результатам не было выявлено жалоб, факторов риска, а также настораживающих данных семейного анамнеза.
Электрокардиограмма является первым и главным общепринятым в мире инструментом скрининга на предмет сердечнососудистой патологии у спортсменов.
Толерантность к физическим нагрузкам стабильно высокая. Были даны необходимые рекомендации по здоровому образу жизни, объему и типу физических нагрузок в неделю для поддержания соответствующей формы, избеганию активного и пассивного курения как одного из основных факторвов риска развития ишемической болезни сердца.
ПРОФИЛАКТИКА
Одним из принципов профилактики сердечнососудистых заболеваний у спортсменов является также самообразование. Очень важными являются знания о правильном питании, гигиене сна, а также о факторах риска, на которые мы можем повлиять, таких как курение, ожирение, высокое давление.
Необходимо отметить, что стратегии обследования спортсменов отличаются в зависимости, в первую очередь, от возраста, а также наличия у них жалоб, либо положительного семейного анамнеза сердечно-сосудистой патологии. В то время как у молодых чаще встречаются врожденные структурные аномалии, электрические нарушения на уровне сердечной мышцы, дисфункции ионных каналов, а также аномалии сосудов, которые питают миокард, у спортсменов старше 35 лет главной причиной неблагоприятных событий является ишемическая болезнь сердца. По некоторым данным, настороженность врача относительно возможности наличия ишемической болезни сердца или факторов риска таковой должна присутствовать при обследовании 30-летних спортсменов.
Самую главную роль играет, безусловно, беседа с обследуемым — активный поиск жалоб, отягощенный семейный анамнез, наличие факторов риска, а также данные осмотра, в том числе измерение артериального давления, которые в первую очередь помогают сформировать впечатление о наличии или отсутствии какой-либо патологии и необходимости дальнейших обследований.
Следующим общепринятым в мире инструментом скрининга на предмет сердечно-сосудистой патологии является электрокардиограмма. Ее правильная расшифровка требует адекватной подготовки врача и внимания к мелким деталям, которые позволят отличить нормальную пленку от той, которая может указывать на присутствие патологии. Европейское сообщество кардиологов опубликовало определенный алгоритм, призванный помочь врачам отличить норму от патологии у тренированных людей, таким образом избавляя от ненужных обследований тех, у кого на ЭКГ могут быть допустимые для атлетического сердца изменения. С другой стороны, очень важно помнить, что нормальная ЭКГ не должна останавливать врача от назначения дополнительных обследований у спортсменов с определенными жалобами или отягощенным наследственными сердечными патологиями семейным анамнезом.
После консультации и расшифровки электрокардиограммы, для получения дополнительной информации о состоянии сердечной мышцы, а также насосной функции, кроме обычной эхокардиографии, была проведена 3D-эхокардиография левого и правого желудочков.
3D-эхокардиография является методом выбора при исследовании фракции выброса и позвляет дать наиболее точную оценку сохранности насосной функции каждого желудочка.
ПРЕИМУЩЕСТВА 3D-ЭХОКАРДИОГРАФИИ
1. Наиболее точная оценка объемов камер сердца, в том числе объемов левого желудочка, правого желудочка, предсердий и их функции.
2. Динамическая визуализация трехмерных структур, особенно клапанов сердца.
ОСОБЕННОСТИ СПОРТИВНОГО СЕРДЦА
При этом необходимо помнить об особенностях спортивного сердца при оценке данных показателей, так как у спортсменов допускаются некоторые особенности в работе как правого, так и левого желудочка, которые должны учитываться при интерпретации результатов.
3D-МОДЕЛИРОВАНИЕ
может применяться также и для исследования структуры и функции клапанов сердца, объемная визуализация которых может дать несравнимо больше информации о их состоянии, нежели обычная 2D-эхокардиография.
Ввиду возраста была проведена стресс-эхокардиография (проба с физической нагрузкой). На сегодняшний день данное обследование является золотым стандартом для диагностики ишемической болезни сердца и проводится в Молдове только в клинике Террамед под руководством кардиолога-эхокардиографиста экспертного уровня Марины Гороховой.
ПЕРЕД НАГРУЗКОЙ
пациенту проводится скрининговая эхокардиография с целью обнаружения возможных противопоказаний к стресс-эхоКГ.
В ходе выполнения обследуемым заданной физической нагрузки, которая постепенно растет, врач непрерывно следит за изменениями на электрокардиограмме, артериальным давлением, уровнем кислорода в крови, а главное — проводится эхокардиография с целью выявления нарушений региональной сократимости сердечной мышцы по мере роста частоты сердечных сокращений и, соответственно, роста потребности мышцы в кислороде, которая обеспечивается нормальным кровообращением в питающих ее сосудах.
В случае наличия в данных сосудах значимых атеросклеротических бляшек (отложений холестерина на внутренней оболочке сосуда) артерии не могут обеспечить должное повышение кровотока, таким образом, возникает дисбаланс между потребностью сердечной мышцы и недостаточным кровотоком, что проявляется на эхокардиографии зонами сердечной мышцы, которые либо сокращаются менее активно по сравнению с другими, либо не сокращаются вовсе.
Главным преимуществом стрессэхокардиографии перед обычной нагрузочной пробой, во время которой регистрируется только ЭКГ, является тот факт, что изменения сократимости на эхокардиограмме возникают намного раньше и являются намного более специфичными, чем отклонения на электрокардиограмме. Таким образом, по результатам стрессэхокардиографии можно намного увереннее судить о наличии или отсутствии у обследуемого проблем с сосудами сердца (высокая чувствительность и специфичность пробы). Очень важно помнить, что 50 % инфарктов миокарда возникает у абсолютно бессимптомных ранее спортсменов, что подчеркивает важность активного своевременного выявления и лечения ишемической болезни сердца.
Спортивное сердце — это результат физиологической адаптации сердца спортсмена к регулярной и длительной физической нагрузке. Существуют определенные изменения на эхокардиограмме покоя у спортсменов, которые считаются вариантом нормы для таких людей. Длительные нагрузки приводят к структурным, функциональным и электрическим изменениям в сердце, которые являются физиологическим ответом на гемодинамические эффекты повышенного сердечного выбросы во время нагрузки. У спортсменов может наблюдаться физиологическое увеличение теледиастолического размера левого желудочка до 60 мм при сохранной фракции выброса. Также концентрическое ремоделирование миокарда может приводить к утолщению межжелудочковой перегородки до 12 мм. Если у спортсмена находят межжелудочковую перегородку 13- 15 мм, так называемую серую зону измерений, то обследование повторяют через три месяца отсутствия серьезных нагрузок. Вследствие такого отдыха толщина межжелудочковой перегородки должна возвращаться в норму, в противном случае речь идет о патологической гипертрофии. Ремоделирование левого желудочка также приводит к изменениям в диастолической функции — расслаблению левого желудочка, о чем необходимо помнить, находя диастолическую дисфункцию у тренированных пациентов. Speckle-tracking эхокардиография предоставляет сегодня новые возможности в дифференциальной диагностике нормальных изменений в спортивном сердце и различных патологий, сопровождающихся утолщением стенок левого желудочка. Размеры правых отделов тоже могут быть увеличены у спортсменов по сравнению с людьми, ведущими малоподвижный образ жизни, некоторые показатели функции правых отделов нередко допустимо снижаются.
Помимо консультации, электрокардиограммы и стрессэхокардиографии, была проведена эхокардиография Speckle-tracking, пионером в проведении которой в Молдове также является Марина Горохова. Данный неинвазивный полуавтоматический метод глубокого эхокардиографического исследования сердечной мышцы позволяет выявить изменения различного генеза в миокарде на доклиническом уровне.
Неоспоримым преимуществом данной разновидности эхокардиографии является гораздо меньшая зависимость результатов от оператора, так как информация обрабатывается высокотехнологичным специализированным софтом на современном эхокардиографе Philips EPIQ 7, при этом оценка результатов проводится именно специалистом с опытом в применении технологии для правильной интерпретации данных.
SPECKLE-TRACKING
Speckle-tracking эхокардиография открыла новые возможности для диагностики субклинической ишемической болезни сердца, воспалительных заболеваний сердечной мышцы, а также болезней, при которых в сердечной мышце накапливаются патологические вещества. Все эти заболевания могут длительно протекать бессимптомно, при этом существенно повышая риск внезапной сердечной смерти, особенно во время физической нагрузки.
По показаниям кроме консультации и электрокардиограммы, было проведено эхокардиографическое обследование со speckle-tracking, а также суточное мониторирование артериального давления и Холтеровское мониторирование ЭКГ в течение 24 часов.
ПРЕИМУЩЕСТВА УСТРОЙСТВ,
используемых в нашей клинике, состоят в их небольших размерах, возможности мониторинга длительностью до 14 дней, а также отметки событий (плохого самочувствия) с помощью кнопки на аппарате либо голосовым сигналом. У некоторых пациентов, таким образом, отпадает необходимость вести дневник своих действий и самочувствия.
По результатам проведенных обследований было скорректировано лечение и даны соответствующие рекомендации по изменению образа жизни.
СВОЕВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА
и лечение как артериального давления, так и нарушений сердечного ритма у спортсменов существенно улучшают прогноз и качество жизни, позволяя при этом сохранять определенный объем тренировок с меньшим риском для жизни.
Регулярная физическая активность, в том числе систематические тренировки, является важной составляющей здорового образа жизни и доказанно снижают смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и других причин. Существуют рекомендации по объему кардио- и силовых тренировок как для здоровых людей, так и для людей с определенными патологиями, в том числе сердечно-сосудистыми. Независимо от того, является ли человек спортсменом-любителем или профессионалом, прежде чем начинать регулярные тренировки, необходимо обратиться к врачу (терапевт, спортивный врач, кардиолог), который в процессе консультации определит необходимость дальнейших обследований с целью диагностики состояний, сопряженных с повышенным риском внезапной смерти, и, соответственно, примет меры, индивидуально подобранные для каждого человека, чтобы эти риски минимизировать.
Европейское сообщество кардиологов рекомендует всем здоровым людям 150 минут в неделю умеренных кардионагрузок или 75 минут в неделю интенсивных кардионагрузок. Отдается предпочтение большему количеству коротких тренировок в течение недели, например, 4-5 дней в неделю, в идеале — ежедневные тренировки. Людям с ожирением либо с обхватом талии более 80 см у женщин и 94 см у мужчин показаны силовые тренировки три раза в неделю в дополнение к умеренным или интенсивным аэробным нагрузкам по 30 минут 5-7 дней в неделю, с целью снижения сердечно-сосудистого риска. Пациентам с хорошо контролируемой артериальной гипертензией также рекомендуются силовые тренировки 3 раза в неделю в дополнение к умеренным или интенсивным аэробным нагрузкам. Такие же рекомендации даются и пациентам с сахарным диабетом для улучшения профиля их сердечно-сосудистого риска и снижения инсулинорезистентности. Людям же с неконтролируемой артериальной гипертензией (систолическое давление постоянно выше 160 мм рт. ст.) не показаны нагрузки высокой интенсивности до стабилизации заболевания. В возрасте старше 65 лет в случае отсутствия патологий, которые препятствуют выполнению упражнений, рекомендуется минимум 150 минут в неделю умеренных аэробных нагрузок, а также силовые тренировки и тренировки на координацию движений минимум два раза в неделю, с целью улучшения баланса и снижения рисков падений.
