Рожденные преждевременно

Психологи считают рождение самым травмирующим переживанием, ведь это переход из защищенной, поддерживающей среды материнской утробы в отличающуюся гораздо меньшей определенностью и, можно сказать, враждебную внешнюю среду. В материнском чреве ребенок окутан заботой, и это является самым гармоничным состоянием во всей жизни человека.

Беспомощность и страх

Родившись, маленький человек вынужден делать то, что за него делала до рождения мама. Кислород и питательные вещества больше не поступают в организм младенца тогда, когда ему это необходимо, новорожденный должен научиться дышать самостоятельно, сообщать о своих потребностях, желаниях социальному миру, который может либо отреагировать на эти сигналы, либо остаться безучастным к ним. Роды вызывают значительный стресс у младенца, тем не менее, доношенные дети обладают всем необходимым для того, чтобы благополучно пережить это событие.

Несмотря на кажущуюся беспомощность, доношенные новорожденные – жизнестойкие создания, перешедшие от полной зависимости от матери к независимому, самостоятельному состоянию. Они уже сделали первый шаг на пути приспособления к новым условиям жизни, и четырьмя главными системами этого приспособления являются дыхание, кровообращение, пищеварение и терморегуляция.

А утерянный психологический комфорт возвращает присутствие мамы: ее запах, родной голос, тактильный контакт и прикладывание к груди помогают малышу почувствовать себя вновь в безопасности.

Но что же происходит с младенцем, если он родился преждевременно? Сразу после рождения недоношенного ребенка встречают большие трудности во внешнем мире. Помимо страха и физической боли, он чувствует беспомощность своего маленького организма. Речь идет о том, что те главные системы, о которых говорилось выше, незрелы, и он сталкивается с тем, что ему сложно поддерживать температуру тела, он не всегда может сам дышать, не умеет брать грудь.

Поэтому ребенка помещают в специальный инкубатор, где поддерживаются оптимальная температура и влажность. Его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких. В легких, как известно, происходит важнейший для человеческой жизни процесс – газообмен: кислород воздуха переходит в кровь, а углекислый газ из крови – в воздух.

Отвечают за это пузырьки – оплетенные сетью капилляров альвеолы. Вещество, противодействующее спадению альвеолы во время выдоха,– так называемый сурфактант,– образуется на 30‑32 неделе беременности, поэтому глубоко недоношенные дети нуждаются в введении искусственно синтезированного сурфактанта.

Наличие этого препарата жизненно важно для многих младенцев, рожденных преждевременно. Также у детей могут быть затруднения с рефлексами сосания глотания, поэтому питание они получают в первые дни через капельницы, потом оно вводится перорально или назально посредством зонда, через который они получают молоко матери или, в отсутствие этого, специальную смесь.

В зависимости от состояния ребенка проводится медикаментозная терапия. Чаще всего это несколько видов антибиотиков с целью лечения или профилактики инфекций, антигрибковые препараты, витамины, ферменты, пробиотики, иммуностимуляторы. В тяжелых случаях даже проводится оперативное вмешательство. За состоянием ребенка всегда следят врачи и медработники.

С помощью многочисленных проводов и трубок ребенок подсоединен к аппаратам, контролирующим пульс, дыхание, давление и температуру. У таких малышей регулярно берут анализ крови, проводят обследования с помощью УЗИ, при необходимости делают рентген.

Большой проблемой также является экстремально низкий вес, если ребенок рожден до 32 недель: эти дети порой весят 500‑600 г. Усилия врачей и родителей направлены на то, чтобы ребенок набирал вес, ведь от этого зависит его дальнейшее благополучное развитие.

Есть специализированные смеси, добавки для прибавления массы, но самым лучшим для малышей является молоко матери, оно им жизненно необходимо. Материнское молоко содержит нужные витамины, минералы, микроэлементы, гормоны, антитела, которые повышают сопротивляемость к инфекциям.

Но, к сожалению, большинство недоношенных детей не имеют возможности получать материнское молоко – не всегда женский организм справляется с таким стрессом, как преждевременные роды, и процесс выработки молока нарушается. Среди недоношенных много «отказников», которых кормят смесью, предоставленной больницей.

«Метод кенгуру»

Статистика показывает, что дети, вскормленные материнским молоком и выхоженные матерями, имеют очень хорошую динамику в развитии и оптимальные прогнозы врачей. Психологически очень важно общение матери и ребенка, причем как для женщины, так и для малыша. Наблюдения специалистов привели к выводу, что если нет тактильного контакта между младенцем и матерью, то страдают оба.

Не чувствуя присутствия мамы, организм ребенка включает программу самоуничтожения (он инстинктивно определяет себя покинутым): несмотря на хороший уход и профессиональную медицинскую помощь, его шансы выжить уменьшаются. Мать же, не имея доступа к ребенку, который находится в инкубаторе, впадает в состояние переживания утраты младенца – состояние «оплакивания». Это может привести к тяжелым психологическим последствиям, таким как депрессия и даже психоз.

В этой ситуации очень важна поддержка персонала, родных. Бесценным выходом можно считать «метод кенгуру»: контакт «кожа к коже» – естественный тип взаимодействия матери и ребенка (ребенка без одежды располагают вертикально на груди матери). Впервые этот метод был применен в Колумбии.

Из-за острого недостатка больничных ресурсов и мест в палатах контакт «кожа к коже» начали использовать для ухода за недоношенными детьми с недостаточным весом как меру дополнительной терапии, помимо стандартной медицинской помощи. Результаты наблюдений показали, что «метод кенгуру» позволяет добиться лучших результатов физиологического развития ребенка и стабилизации работы организма в целом, чем при использовании инкубаторов.

Дети лучше набирают вес, больше спят, меньше плачут, легче происходит температурная адаптация, нормализуется работа дыхательной системы, сердечной и иммунной систем. Данный метод ускоряет поведенческое развитие и развитие вегетативной системы. «Метод кенгуру» также помогает женщине наладить грудное вскармливание, влияет на развитие материнского инстинкта и способствует установлению привязанности матери к младенцу.

П. Стратулат, спасавший маленькие жизни

В нашей стране этот метод был введен в 90‑х годах профессором, врачом-неонатологом П. М. Стратулатом, а до того времени практиковали классический метод интенсивной терапии, где доступ родителей к детям был строго ограничен. В 2006 году в Молдове был принят закон (также не без участия профессора Стратулата), признающий потенциально жизнеспособными детей, родившихся с 25-й недели (ВОЗ приняла этот закон в 1979 году, а спасают детей, рожденных с весом не менее 500 г при сроке беременности не менее 22 недель).

Говоря о детях, рожденных раньше времени в нашей стране, нельзя не сказать пару слов об основателе перинаталогической системы П. М. Стратулате, благодаря которому в последние годы на 50 % снизилась смертность детей до года. Детей, рожденных раньше времени, он считал самыми уязвимыми и беспомощными.

«Благодаря перинаталогической системе мы заботимся о детях, весящих при рождении менее килограмма, а это не так просто, так как они нуждаются в специальных условиях и уходе, но результаты компенсируют с лихвой все усилия»,– говорил П. М. Стратулат. Он проделал колоссальную работу ради спасения и здоровья недоношенных детей, добившись многого.

В 2006 году была получена аппаратура, без которой не смогли бы выжить многие малыши: это – инкубаторы и аппараты поддержки дыхания для недоношенных; мониторы для определения уровня кислорода в крови, артериального давления и пульса; аппарат для определения газа в крови; столы для реанимации; линиоматы, которые позволяют дозировать лекарства, вводимые детям; лампы для фототерапии; портативный рентгенологический аппарат, который можно использовать непосредственно в реанимации, и др.

Но, к великому сожалению, талантливый ученый, человек, который боролся за жизнь самых крохотных деток, рано ушел из жизни, и отечественная перинаталогия, без преувеличения, осиротела…

Дети страдать не должны

Как обстоят дела в молдавских отделениях недоношенных детей на данный момент? Достаточно плачевно… Не хватает лекарств, катетеров, зондов, инкубаторов. Часть аппаратура устарела, некоторые инкубаторы вышли из строя, не хватает столов для детей. Нехватка медперсонала отражается на качестве ухода за детьми.

Если сравнивать зарубежный подход к выхаживанию недоношенных детей, где каждому ребенку выделяется по медассистенту, то наша медицинская система выделяет двух медсестер на всё отделение реанимации, в котором число «тяжелых» детей доходит до 12, а в отделении интенсивной терапии и вовсе приходится один работник на всех детей. Персонал работает на износ, профессионально выгорает, а это влияет на отношение к пациентам, на качество работы.

Наши преждевременно рожденные дети сталкиваются не только с физическими проблемами, но и с экономическими: уход за таким ребенком очень дорого обходится государству. Социально ребенок тоже не защищен, его права приравнены к нулю.

Бывают даже вопиющие случаи, когда матери стимулируют роды раньше времени с целью избавиться от ребенка (по семейным обстоятельствам ребенок больше не нужен) и от малыша сразу отказываются. Такие малыши часто борются за жизнь вместе с персоналом, но без любви матери им выжить сложно. К сожалению, закон не предусматривает наказания за нанесение вреда ребенку, находящемуся в утробе и рожденному раньше времени.

Факторы риска преждевременных родов

• Возраст женщины до 17 лет или старше 35 лет.
• Маленький материнский рост (<150 см) и низкий вес (<45 кг).
• Предлежание плаценты с кровотечением.
• Укороченная шейка матки во втором триместре (<25 мм).
• Маловодие.
• Многоводие.
• Внутриутробная инфекция.
• Инфекции мочевыводящих путей.
• Преждевременный разрыв плодного пузыря.
• Повторные выкидыши.
• Грипп, пневмония, гепатит.
• Хронические заболевания: сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, заболевания почек, сифилис, туберкулез.
• Хроническая интоксикация: курение, алкоголизм, наркотики.
• Беременности в малых временных интервалах (<6 месяцев).
• Бесплодие.
• Многоплодная беременность.
• Аномалии развития плода.
• Задержки внутриутробного развития плода.
• Дефицит витамина Д3, аскорбиновой кислоты и меди.
• Анемия.
• Длительное лечение кортикостероидами.
• Стресс, повышенные физические нагрузки и т.д.

Преждевременные роды не проходят без последствий и влияют на общество в целом, поскольку рождение недоношенного ребенка в семье вызывает психологическую травму родителей, большие расходы по выхаживанию таких детей, высокую степень риска с ассоциированием инфекций, высокую частоту инвалидности и послеродовую смерть.

Дети, рожденные до срока, имеют повышенный риск возникновения целого ряда проблем со здоровьем, характеризующихся более высокими показателями осложнений, порой приводящих к инвалидности: это – церебральный паралич, проблемы с легкими, ослабленное зрение и слух, диабет, гипертония и сердечно-сосудистые заболевания, а также когнитивные и поведенческие проблемы.

По статистике, частота преждевременных родов составляет от 5 до 12 % от общего числа родов. Это связано с увеличением возраста матери при первой беременности, повышенной частотой осложнений беременности, таких как гестационный диабет, инфекции, а также использование процедур по лечению бесплодия, что нередко приводит к многоплодной беременности.

В 20‑40 % случаев преждевременные роды могут быть связаны с преждевременным излитием околоплодных вод. Основные причины преждевременных родов изучены не до конца, хотя признается вовлечение генетических, социальных, экологических причин и соматического статуса до беременности.

Преждевременная родовая деятельность является одним из последних симптомов в каскаде биохимических событий, приводящих к преждевременным родам. Женщины с преждевременными родами в анамнезе, с укорочением шейки матки, с аномалиями матки, с инфекционными заболеваниями, а также склонные к физическим нагрузкам, подвергаются повышенному риску преждевременных родов.

Лучший способ уменьшить риск преждевременных родов – это определение и предотвращение причин, которые потенцируют преждевременную родовую деятельность. Недоношенных детей может быть меньше, если проводить профилактические меры по сокращению случаев преждевременных родов. Осознанный подход к беременности, подготовка к зачатию, профилактика хронических заболеваний, своевременное посещение врача и соответствующее обследование, а также здоровое психологическое состояние сведут к минимуму риск родить раньше срока.

Этой цели будут способствовать также изменения законов о защите прав ребенка, модификация медицинской системы с целью мониторинга беременных из группы риска, ведь иногда достаточно информировать женщину о риске и последствиях халатного отношения к своей беременности, чтобы повысить ее ответственность за здоровье ребенка. Общими усилиями матерей, врачей и государства можно помочь многим малышам родиться в срок. Дети не должны страдать из‑за ошибок взрослых, они – наше будущее.

Причины и последствия

Выявление беременных женщин, имеющих повышенный риск преждевременных родов, весьма критично. Существует несколько скрининговых тестов для прогнозирования преждевременных родов у бессимптомных беременных.

Важными факторами в прогнозировании преждевременных родов у женщин с повышенным риском являются ультрасонографическое измерение длины шейки матки в сочетании с определением белка IGFBP-1 (Actim Partus) или наличие фетального фибронектина (fFN QuikCheck) в шейно-вагинальной секреции. Эндовагинальное УЗИ очень ценно при оценке риска преждевременных родов у бессимптомных пациентов.

Укорочение шейки матки (<25 мм) увеличивает риск преждевременных родов, в то время как длинная шейка включает в себя низкий риск. Таким образом очевидно, что «предсказателями» преждевременных родов могут быть: фетальный фибронектин, белок IGFBP-1, укорочение шейки матки, инфекции половых путей, бактериальный вагиноз в различных комбинациях и другие причины.

Ранняя диагностика риска преждевременных родов зависит от правильной оценки предрасполагающих факторов и в то же время является ключевым моментом для коррекции состояния здоровья женщины и оценки метода проведения последующего родоразрешения.

Внедрение биохимических экспресс-тестов (Актим Партус™ и фетальный фибронектин) в повседневную практику для прогнозирования преждевременных родов позволит избежать необоснованных госпитализаций и лишних медицинских затрат. Эти два экспресс-теста являются актуальным и важным инструментом для ранней диагностики риска преждевременных родов и для своевременной госпитализации и лечения.

Однако внедрение в каждый роддом Республики Молдова этих тестов, способствующих предупреждению рождения недоношенных детей, связано с немалыми финансовыми вложениями. К сожалению, столь острая проблема продолжает оставаться таковой, поскольку государство ссылается на отсутствие финансов, а финансовые организации, способные взять на себя повсеместное внедрение экспресс-тестов, не проявляют особой заинтересованности.

Общественная поддержка недоношенных детей в Молдове

Группа родителей, столкнувшихся с проблемой преждевременных родов, создала общественную организацию, которая занимается поддержкой малышей, поспешивших прийти в наш мир раньше положенного срока. Все больше людей узнают об этих детях и не остаются безучастными к их судьбе.

Благодаря добровольным пожертвованиям, организации удалось приобрести для двух отделений детской реанимации матрасы для инкубаторов. Конечно, это не так много, как хотелось бы, но остается надеяться, что проблемы недоношенных детей наконец‑то станут решаться на самых разных уровнях – не только общественных, но и государственных.

Лечение и уход

Преждевременно рожденным считается любой ребенок, родившийся раньше 37‑й недели. К сожалению, у таких детей очень велик риск невозможности адаптироваться к жизни вне организма матери.

Самая частая причина детской смертности среди недоношенных детей – дыхательная недостаточность из‑за незрелости легких. Однако благодаря современным методам, а именно – сурфактанту, который вдувают в легкие ребенка сразу после рождения (это важно сделать в первые дни жизни!), огромное количество детей сегодня выживает.

В прошлом у нас была нехватка этого препарата, а порой он просто отсутствовал, и это умножало печальную статистику. В настоящее время благодаря Министерству здравоохранения сурфактант доступен каждому ребенку. Но, помимо сурфактанта, для спасения малышей жизненно важной является оснащенность медицинского учреждения современной аппаратурой.

Как указано в статье, нужно очень многое обновить. Не всем детям порой хватает инкубаторов или аппаратов подачи кислорода. Как-то был такой наплыв детей, что, казалось, родитель просто на руках будет держать кроху у аппарата, поддерживающего дыхание!

Что касается «метода кенгуру», то он с успехом практикуется в нашем отделении. Надо отметить, что связь между ребенком и матерью переоценить невозможно. Многочисленные исследования показали, что контакт между ними очень эффективен для здоровья малыша. Ребенок, находясь на груди матери, чувствует ритм ее сердца, ее дыхание и синхронизирует свое состояние с ней.

Разве не чудо тот факт, что когда температура младенца понижается, то организм матери реагирует повышением температуры, чтобы согреть малыша?! Повышение лактации, прибавка в весе ребенка (будучи в контакте с мамой, он спит более глубоким сном, что способствует сохранению энергии) делает «метод кенгуру» незаменимым.

Лечение и уход за преждевременно рожденными детьми очень дорого обходится государству – в Европе, например, один день содержания стоит 1000 евро. Очевидно, что целесообразнее было бы тратить средства на предупреждение случаев преждевременных родов, нежели на лечение тяжелых последствий.